护理配合流程再造对提高儿童口腔患者局部麻醉注射配合率的影响①

郭 华，冉 芳

(郑州大学第一附属医院儿童口腔科，河南 郑州 450052)

护理流程再造是指对原有工作流程的薄弱和隐患环节实施业务流程再造，重建或完善工作流程，通过对原有工作环节进行整合、重组，形成以提高整体护理效益、减少医疗意外为核心的护理过程[1,2]。目前口腔门诊诊疗过程中均开展四手操作技术，根据医生的诊疗技术制定有相应诊疗技术护理配合流程。本文对儿童口腔患者诊疗中局部麻醉护理配合流程进行标准化再造，对护理配合流程再造后实施效果查检，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019-04～2019-05(实施护理配合流程再造后)60例儿童口腔局部麻醉患者作为实验组，其中男32例，女28例；年龄4～6岁，平均(5.2±0.5)岁。选择2018-10～2018-11(实施护理配合流程再造前)60例儿童口腔局部麻醉患者作为对照组，其中男36例，女24例；年龄4～6岁，平均(5.2±0.3)岁。纳入标准：因急性牙髓炎、乳牙外伤、乳牙滞留等疾病诊疗中需要进行口腔局部麻醉注射的儿童；ASA评分为Ⅰ级；正常的健康儿童，无系统性疾病。排除标准：明显口腔局部麻醉禁忌证。

1.2 方法

对照组儿童根据医嘱接受常规检查、治疗，以及常规护理干预措施，即根据患儿病情，医生下达局部浸润麻醉医嘱；进行操作前准备，使用一次性无菌注射器1mL抽吸阿替卡因肾上腺素注射液，黏膜消毒棉签；评估患儿，根据患儿的情况进行操作前告知；对于配合的患儿依次将消毒棉签、抽吸好的麻药传递给医生，及时吸唾，协助医生完成注射；对于不配合的患儿则根据其哭闹情况，适当约束患儿头部与肢体，依次将消毒棉签、抽吸好的麻药传递给医生，及时吸唾，协助医生完成注射。实验组则采取护理配合流程再造来提高患儿局部麻醉注射配合率，具体方法如下。(1)统计2018-10～2018-11护理配合流程再造前我科60例儿童口腔患者诊疗中局麻注射配合率，并对其中存在的问题进行分析，通过品管圈设计解决方案，制定解决对策，并以PDCA步骤评价对策的实施情况与效果确认。其中品管圈活动主题为：提高儿童口腔患者诊疗中局麻注射配合率。通过影响因素查检，柏拉图(80/20法则)分析，确定改善重点为：①恐惧心理，②不良行为诱导。进一步要因鱼骨图分析：①对“打针、拔牙”等词语的恐惧；②对针头的恐惧；③对医护人员白衣的恐惧；④不配合患儿的影响。通过头脑风暴和现场查检确定真因：①对“打针、拔牙”词语的恐惧；②对针头的恐惧；③家长的不良行为诱导。运用PDCA步骤进行对策实施和效果确认，制定护理配合流程标准化作业，在全科内推广并应用。(2)统计2019-04～2019-05护理配合流程再造后我科60例儿童口腔患者诊疗中局麻注射配合率。护理配合流程再造后实施方法为：根据患儿病情，医生下达局部浸润麻醉医嘱；评估患儿，以卡通生动的故事形式告诉患儿拔牙的过程，其中对于不配合的患儿则进行反复告知；对于配合的患儿进行局部黏膜消毒，并告知患儿“给牙齿涂抹水果味麻药”；涂抹表麻膏，作用3～5min，告知患儿“牙齿困了，我们等牙齿睡着”；抽吸麻药，告知患儿“牙仙子一会儿要来带走小牙齿了”；传递麻药，探针检查牙龈是否疼痛；保护性约束患儿肢体，并注射麻药，期间应鼓励患儿并给予适当的奖励；完成注射。同时，麻醉与治疗期间采用口腔医护的四手操作技术，即医护人员采取舒适的座位，患儿采取放松的仰卧位，医护双手同时在口腔内完成各种操作，平稳而快速的传递所用器械与材料，继而提高工作质量与效率。四手操作的基本原则为：医生必须坐着操作；患儿取平卧体位；护理人员与医生密切配合，必须以轻松自然，不扭曲的体位操作；护理人员应在尽可能靠近患儿口腔的范围内传递所有器械与材料。

1.3 观察指标

(1)采用以体征为依据的6级分类法[3]评价儿童口腔患者局部注射麻醉前后的畏惧程度，表现自如，表情自然，可以快速回答医生的提问，配合良好计1分；不自在：面部表情更不自然，手无法自然安放，愿意并可以准确回答医生的问题，诊治期间有紧张感，但可以配合计2分；紧张：回答问题准确，但声音有变化，手常悬空，未影响医生操作计3分；勉强：欲拒绝治疗，手常抬起，哭叫，阻止操作，需用命令式语言方可操作，诊治过程困难计4分；恐惧：语气交流尚可，持续哭闹，不停出现身体扭动，操作困难，偶尔需要按压，诊治受到阻碍计5分；失控：完全不听话，高声哭叫，本能挣扎，欲逃避治疗，需要按压才能操作计6分。评分越高说明患儿的畏惧感越强。(2)比较两组儿童口腔患者局部麻醉注射的配合率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组儿童口腔患者局部注射麻醉前后的畏惧程度对比

两组儿童口腔患者局部注射麻醉前畏惧程度评分对比差异无统计学意义(P>0.05)；局部注射麻醉后实验组儿童口腔患者畏惧程度评分低于对照组(P<0.05)，与治疗前对比无明显差异(P>0.05)，而对照组畏惧程度评分高于治疗前(P<0.05)。见表1。

表1 两组儿童口腔患者局部注射麻醉前后的畏惧程度对比分)

2.2 两组儿童口腔患者局部麻醉注射的配合率比较

实验组配合率63.33%(38/60)高于对照组33.33%(20/60)，差异有统计学意义(χ2=10.812，P=0.001)。

3 讨论

工作流程是对一整套规则、操作与过程的描述，以保证工作中某项任务的完成，按预定的规则实施，把工作传递给处理中的下一步[4]。儿童口腔患者属于口腔门诊患者中的特殊人群，其特点为年龄小、理解能力差、难沟通、缺乏安全感，以往对吃药、打针等诊疗有不良的感受和预期性害怕，处于高度紧张和防卫状态，所以在诊疗中易引起恐惧、焦虑的情绪从而产生紧张害怕、哭闹甚至拒绝口腔疾病的诊疗。同时患儿诊疗过程中，其监护人在诊室陪同诊疗，患儿易产生依赖，撒娇的情况，甚至哭闹不止，导致患儿家长产生焦虑，从而干预医生诊疗[5]，家长干预医生诊疗的行为易导致医生诊疗中断甚至终止诊疗。所以在儿童口腔科诊疗中做好儿童口腔患者的行为管理尤为重要。而在行为管理中最重要的就是对疼痛的控制，口腔局部麻醉注射方法：是嘱患者嘴巴张大，将少量局麻药于口腔黏膜内形成一小皮丘，再从此沿手术线由浅至深，分层注射到手术区域的组织中。在注射过程中会引起肿胀、疼痛等感觉，也容易导致患儿哭闹从而拒绝诊疗。与局部麻醉相关的恐惧和焦虑是儿童厌恶牙科治疗的原因之一。因此四手操作时护理工作人员在口腔护理配合中应积极、主动协助医生做好患儿的行为管理，配合医生将局部麻醉注射过程中的疼痛降到最低。

本研究结果显示，实验组儿童口腔患者畏惧程度评分低于对照组，配合率高于对照组，护理配合流程的再造使护理人员充分融入到医生对患儿的非药物行为管理中，加强了与患儿的沟通能力，提高了医护配合默契度，保证儿童口腔患者诊疗的安全和顺利进行。再造流程中“童话”式语言可以有效缓解患儿畏惧情绪，从而能够听从医生指导配合诊疗。口腔医护的四手操作技术及人文关怀能大大降低患儿家长的焦虑心情，使其协助医生做好患儿的引导工作。表麻膏的应用能有效降低注射器穿刺时黏膜表皮的疼痛，实现无痛注射，护理人员的工作得到了医生和患者家长的一致好评，充分体现以人为本的理念和护理工作在口腔诊疗过程中的重要性及必要性。护理配合流程再造明确了护理配合过程中具体操作步骤和注意事项，使护理人员配合流程标准化、规范化。通过运用科学管理工具，促进PDCA的不断循环，提升口腔专科护理工作质量。

总之，护理配合流程再造能够有效降低儿童患儿麻醉的畏惧程度，提高局部麻醉注射的配合率。