右美托咪定复合芬太尼镇痛对腹腔镜胆囊切除术患者术后应激反应及睡眠质量的影响

曹晶，夏云，曹辉

芜湖市中医医院，安徽芜湖241000

腹腔镜胆囊切除术(LC)是外科常见微创术式，手术创伤、麻醉、疼痛等均可引起不同程度应激反应，而长时间的应激反应会对机体造成一定程度损伤，可对术后康复造成不利影响[1，2]。研究表明，手术患者术后易出现睡眠剥夺，主要特征为慢波睡眠、快速眼动睡眠(REM)减少。睡眠剥夺可能会导致一系列心脑血管及神经内分泌疾病的发生，增加围手术期死亡风险[3]。因此，术后选取合适镇痛方案及药物，减轻应激反应及提高术后睡眠质量，对促进患者术后康复有着重要意义。右美托咪定为常用麻醉药物，能减轻术后疼痛及应激反应[4，5]，但关于右美托咪定复合芬太尼对LC术后睡眠质量及应激反应研究较少。2017年1月～2020年7月，我们观察了右美托咪定复合芬太尼镇痛对LC术后应激反应及睡眠质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经芜湖市中医医院医学伦理委员会批准，选取同期我院拟行择期LC手术患者。纳入标准：①ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，拟行LC手术治疗，签署手术同意书；②术前向患者告知镇痛泵的使用，并自愿签署知情同意书；③均由同一组麻醉师、医生完成麻醉及手术；④术前无长期口服阿片类药物记录；⑤无阿片类药物过敏史。排除标准：①伴有严重心肺肾肝功能障碍；②合并免疫系统、内分泌系统疾病；③存在精神疾病或神经功能、认知功能、语言沟通功能、意识障碍；④凝血功能障碍；⑤近2周内接受过免疫、内分泌治疗；⑥围手术期接受异体输血。共收集符合标准患者90例，按随机双盲法分为A、B两组各45例。A组男18例、女27例，年龄(47.55±19.55)岁，BMI (22.46±1.72)kg/m2，ASA Ⅰ级29例、Ⅱ级16例。B组男16例、女29例，年龄(47.43±19.65)岁，BMI (22.53±1.82)kg/m2，ASA Ⅰ级27例、Ⅱ级18例。两组性别、年龄、BMI、ASA分级资料具有可比性。

1.2 麻醉与镇痛方法 患者入室后建立静脉通路，给予咪唑安定0.05 mg/kg、阿托品0.5 mg，采用0.2 mg/kg依托咪酯、0.1 mg/kg维库溴铵、4 μg/kg芬太尼诱导麻醉，常规监测血氧饱和度、血压、心率、血气指标等。术中间断推注顺式阿曲库铵维持肌松，调节瑞芬太尼、丙泊酚维持BIS于40～50。均行LC手术治疗，术毕均连接镇痛泵[REHN(11)-156型，人先电子泵]。A组镇痛药物为100 mL生理盐水+0.8 mg芬太尼(8 μg/mL)，B组镇痛药物为100 mL生理盐水+0.8 mg[芬太尼(8 μg/mL)+右美托咪定(4 μg/mL)]；两组负荷剂量2 mL，背景输注1 mL/h，PCA剂量1 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标及方法 ①手术情况：记录手术时间、麻醉时间、出血量、输液量、PACU恢复时间、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量。②镇痛镇静情况：分别于术后1 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)行VAS、Ramasy评分评价镇痛镇静效果。③应激反应情况：分别于术前(T0)及上述术后各时点采集检测患者静脉血，离心分离取血清，采用放射免疫法检测皮质醇(COR)、促肾上腺皮质激素(ACTH)，试剂盒均由北京冬歌博业生物科技有限公司提供。④睡眠质量：分别于术前1 d及术后第1、2天，采用多导睡眠监测系统(飞利浦，Alice 5)监测睡眠质量[6]，监测时间为晚9点至次日早6点，其间应尽量减少夜间干扰，记录非快速眼动睡眠(NREM)的N1、N2、N3期及REM、主观睡眠质量、睡眠效率。主观睡眠质量采用双盲法由护士完成，分值0～10，0分为睡眠质量极差，10分为睡眠质量优；N1、N2、N3、REM各睡眠时相以其占总睡眠时间百分比表示。⑤不良反应：镇痛期间，记录镇痛药物相关不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 两组手术时间、麻醉时间、出血量、输液量、PACU恢复时间、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组镇痛镇静效果比较 B组T1～T3时点VAS、Ramasy评分小于A组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组VAS、Ramasy评分比较(分，

2.3 两组术后应激反应比较 B组T1～T5时点血清COR、ACTH水平低于A组(P均<0.05)。见表3。

2.4 两组睡眠质量比较 两组术后第1、2天N1、N2期较术前1 d时增加，N3期、REM、主观睡眠质量评分、睡眠效率较术前1 d时减少(P均<0.05)；B组术后第1天N1期低于A组,N2期、N3期、REM、主观睡眠质量评分、睡眠效率高于A组;术后第2天N1期低于A组,N2、N3期及主观睡眠质量评分、睡眠效率高于A组(P均<0.05)。见表4。

2.5 两组不良反应比较 A组出现恶心3例、呕吐1例，不良反应发生率13.33%；B组出现恶心1例，不良反应发生率2.22%。B组不良反应发生率低于A组，但差异无统计学意义。

表3 两组血清COR、ACTH比较

3 讨论

应激反应是机体受到刺激条件下表现出来的一种全身非特异性适应反应，麻醉药物、手术操作、创伤、疼痛、感染等都可能引起不同程度的应激反应[7]。LC手术具有疼痛轻、创伤小、恢复快等特点，但患者术后仍存在明显的切口痛、内脏痛等应激刺激，影响术后睡眠及术后康复。其原因为创伤区域直接释放如缓激肽、前列腺素等各种炎症介质，激活花生四烯酸代谢途径、补体系统和细胞因子系统，从而引起机体应激反应。刺激信号通过传导至下丘脑-垂体-肾上腺轴，启动髓质、肾上腺皮质对损伤的反应，从而释放ACTH、COR。这些激素在应激反应的调节中具有重要作用，ACTH、COR水平可直接反映创伤应激的程度[8，9]。选择恰当的围手术期镇痛方案和镇痛药物，积极有效控制术后疼痛，能减轻疼痛所致应激反应。本研究采用右美托咪定复合芬太尼应用于LC术后镇痛，结果发现，B组T1～T3时点VAS、Ramasy评分小于A组，提示联合应用具有较好的镇痛镇静效果，与俞丽君等[10]研究一致。检测ACTH、COR水平后发现，B组T1～T5时点血清COR、ACTH水平低于A组。大量研究表明，右美托咪定可通过抑制机体炎症介质释放以降低肾上腺皮质系统、交感神经的兴奋，从而减轻应激反应或抑制其发生[11]；同时，右美托咪定具有较好的镇痛、镇静作用，能降低疼痛应激[12]。因此，右美托咪定在降低应激反应方面具有重要作用。

表4 两组睡眠质量比较

术后睡眠剥夺的主要表现为睡眠质量下降以及浅睡眠增加。本研究结果也发现，术后两组N1、N2期增加，而N3、REM减少，主观睡眠质量评分、睡眠效率明显下降。研究认为，术后睡眠剥夺发生的主要原因可能与机体炎症反应以及疼痛有关[13]。因此，改善睡眠质量重在降低炎症反应及减轻机体疼痛。芬太尼是术后镇痛常见药物，能有效抑制机体应激反应，镇痛效果确切，在临床广泛应用，但剂量过多会导致恶心、瘙痒、睡眠障碍等不良反应[14]。右美托咪定具有高效性、高选择性，具有显著镇痛、催眠作用，且应用剂量较小即可达到较好的镇痛效果，对患者肝肾功能损伤程度较小[15]。本研究结果显示，B组术后第1天N1期低于A组，N2、N3、REM高于A组，主观睡眠质量评分、睡眠效率高于A组，说明采用右美托咪定复合芬太尼镇痛能提高睡眠质量。其原因可能在于：①右美托咪定本身具有镇痛作用，复合芬太尼能提高镇痛效果；同时研究也发现，右美托咪定复合芬太尼能减少芬太尼用量，减少芬太尼对睡眠产生的不利影响[16]。②右美托咪定具有镇静效果，可通过内源性促睡眠神经通路而发挥镇静作用;临床研究发现，右美托咪定与机体恢复性睡眠不但在行为学方面具有相似性，且都是通过激活下丘脑视前区的神经核团起作用[17]。③多项研究发现，右美托咪定能减轻术后应激炎症反应，而炎症反应是导致术后失眠剥夺的重要因素[18，19]。因此，右美托咪定复合芬太尼能通过减轻疼痛、炎症反应及镇静等多种机制改善患者睡眠质量。但本研究不足之处在于多导睡眠监测系统需要持续监测，受环境、个体情况影响较大；虽然在监测中已尽可能保持环境以及起夜次数抑制，但光线、噪音和护理因素仍会对睡眠质量产生负面影响，有待完善研究方法、规避因素进一步研究。本研究也发现，B组仅1例发生恶心，不良反应发生率低，但组间比较差异无统计学意义，可能与病例较少有关。

综上所述，右美托咪定复合芬太尼镇痛能减轻LC患者术后早期疼痛程度，减轻术后应激反应，对提高术后睡眠质量具有重要意义，且不增加不良反应发生率，值得推广应用。