超声引导下细针抽吸活检时间间隔对BethesdaⅠ、Ⅲ类甲状腺结节诊断效率的影响

余璐璐，刘丽萍

重庆医科大学附属第一医院，重庆400010

超声引导下细针抽吸活检(FNA)是目前术前诊断甲状腺结节最高效、准确的方法，然而，有1.8%～23.6%的结节细胞学结果为无法诊断即Bethesda Ⅰ类，2%～18%的结节细胞学结果为意义不明确的非典型病变即Bethesda Ⅲ类[1，2]。长期随访发现，这部分结节的恶性风险较高，为10%～40%[3，4]。根据最新版本的甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统[5]和美国甲状腺学会甲状腺结节诊疗指南[6]，建议Bethesda Ⅰ、Ⅲ类结节应在3个月后进行再次穿刺检查，但也有研究对这一时间间隔提出质疑[7]。在实际临床工作中，由于二维超声提示高度恶性风险、患者情绪焦虑迫切希望得到明确诊断、其他临床资料提示高度恶性风险等原因，多数病例并未在3个月后进行再次穿刺。本研究搜集了进行重复细针穿刺且初次穿刺结果为Bethesda Ⅰ、Ⅲ类的82个甲状腺结节的临床、超声检查及病理检查资料，探讨穿刺时间间隔对甲状腺结节诊断效率的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年10月～2020年6月于我院超声科行甲状腺结节重复穿刺且第一次穿刺后细胞病理学结果为Bethesda Ⅰ类或Ⅲ类的患者79例，共82个结节。79例患者中，男10例、女69例，年龄13～72(43.27±11.55)岁。根据两次穿刺时间间隔长短分为A组37例(<3个月)、B组22例(3～6个月)、C组23例(>6个月)。A组男8例、女29例，年龄(41.11±10.25)岁，结节大小(8.99±3.77)mm，结节位于左叶14例、右叶23例，TI-RADS分类良性结节(2、3、4a类)4例、恶性结节(4b、4c、5类)33例[8～10]，初次穿刺时Bethesda Ⅰ类12例、Ⅲ类25例。B组男2例、女20例，年龄(45.45±11.19)岁，结节大小(9.89±7.00)mm，结节位于左叶11例、右叶9例、峡部2例，TI-RADS分类良性结节6例、恶性结节16例，初次穿刺时Bethesda Ⅰ类6例、Ⅲ类22例。C组男1例、女22例，年龄(44.65±13.62)岁，结节大小(9.23±4.87)mm，结节位于左叶14例、右叶9例，TI-RADS分类良性结节10例、恶性结节13例，初次穿刺时Bethesda Ⅰ类5例、Ⅲ类18例。三组患者年龄、性别、结节大小、结节位置差异无统计学意义。A组恶性结节占比高于C组(P<0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法 使用ALOKA ProsoundF75彩色多普勒超声诊断仪，L12-5线阵探头，频率5～12 MHz；使用23 G活检针(GMT，意大利)。患者取仰卧位，充分暴露颈部，常规消毒、铺巾，超声探头进行无菌处理，2%利多卡因0.5～1.0 mL局部浸润麻醉后进针，在超声实时引导下穿刺针进入甲状腺结节，保证针尖位于病灶边缘，拔出穿刺针芯，在结节内来回穿刺促使细胞组织进入细针，随后用10 mL注射器将针头内标本打出，在玻片上涂片，95%乙醇浸泡固定染色，1个结节常规取材2次。穿刺完毕后在针眼处贴敷料，嘱患者按压穿刺点20～30 min，留观30 min。参照Besthesda分类系统[4]，将细胞学诊断结果分为6类：Ⅰ类为标本无法诊断或取材不满意；Ⅱ类为良性病变，Ⅲ类为意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变，Ⅳ类为滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤，Ⅴ类为可疑恶性肿瘤，Ⅵ类为恶性肿瘤。将Besthesda Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ类定义为取材满意；Besthesda Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ类定义为有细胞学明确诊断结果；Besthesda Ⅴ、Ⅵ类定义为细胞学恶性。

1.3 观察项目 记录各组取材情况、重复穿刺后细胞学诊断情况、手术及术后病理结果、随访情况。

2 结果

2.1 各组穿刺取材质量和确诊情况 第一次US-FNA细胞学诊断结果为Bethesda Ⅰ、Ⅲ类的甲状腺结节重复穿刺后总体取材满意率为95.1%(78/82)，A、B、C组穿刺取材满意率分别为91.9%(34/37)、100%(22/22)、95.7%(22/23)，各组差异无统计学意义。三组重复穿刺后细胞学诊断情况见表1。所有结节总体诊断明确率为58.5%(48/82)，A、B、C组诊断明确率分别为62.2%(23/37)、54.5%(12/22)、56.5%(13/23)，各组差异无统计学意义。总体细胞学诊断恶性率为34.15%(28/82)，A、B、C组细胞学诊断恶性率分别为48.64%(18/37)、31.81%(7/22)、13.04%(3/23)，A组结节重复穿刺后细胞学诊断恶性率最高，高于C组(P<0.05)。

表1 重复穿刺后各组Bethesda分类情况(例)

2.2 手术及随访情况 重复穿刺后细胞病理诊断为恶性的结节有28例，其中有27例进行了手术切除，其中术后26例诊断为恶性结节，术后病理显示均为甲状腺乳头状癌；1例为良性结节，术后病理显示为亚急性肉芽肿性炎。此外还有未定义为恶性的5例结节也进行了手术切除，其中4例重复穿刺后细胞病理诊断为BethesdaⅢ类，术后病理显示均为甲状腺乳头状癌；1例重复穿刺后细胞病理诊断为BethesdaⅡ类，术后病理为桥本甲状腺炎。25例患者进行了规律随访，随访过程中未发现结节大小、形态及区域淋巴结变化；25例失去随访信息。

3 讨论

超声引导下甲状腺结节FNA作为术前诊断甲状腺结节良恶性的可靠手段，已得到临床广泛认可，但在临床工作中最常见的问题是对Bethesda Ⅰ、Ⅲ类的甲状腺结节的处理。根据美国甲状腺学会颁布的甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南及最新版甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统的处理意见，建议初次穿刺结果为Bethesda Ⅰ、Ⅲ类的甲状腺结节应在3个月后进行再次FNA。对于2次FNA之间的时间间隔尚有争议，有文献报道，间隔3个月是为了避免细胞修复过程中出现异形增生对细胞学诊断的影响，降低细胞学诊断的假阳性率[11，12]。Yang等[13]对96例既往行FNA的甲状腺结节的手术病理标本进行研究，发现在穿刺后10～40 d细胞变化最显著，其中反应性增生的内皮细胞和滤泡细胞多表现为细胞核增大及较明显的核异型性，这一改变与甲状腺乳头状癌的细胞特征相重叠，建议重复穿刺的时间间隔应适当延长。但也有学者提出质疑，认为间隔时间对第二次FNA的细胞学诊断结果没有影响。

本研究结果显示，在标本满意度方面，各组差异没有统计学意义，提示穿刺时间间隔不影响重复穿刺的取材满意度。重复穿刺后整体标本满意率为95.1%，与Bethesda报告系统中Ⅰ类比率不超过10%相符合。A、B、C组的标本满意率与初次穿刺结果相比，均有明显提高。在诊断明确率方面，所有结节总体诊断明确率为58.5%，与文献报道的50%～90%[14～16]一致。各组的诊断明确率差异无统计学意义，说明重复穿刺间隔时间不影响细胞学诊断的诊断明确率。许多学者也得出了类似结论。Deniwar等[17]根据两次穿刺时间间隔是否大于3个月将患者分为两个组，结果显示两组结节的标本满意率分别为84.4%、90.9%，差异无统计学意义；Lubitz等[18]的研究也认为，重复穿刺时间间隔对标本的满意率和细胞病理诊断结果没有影响。

本研究发现，A、B、C组结节重复穿刺后细胞学诊断恶性率分别为48.64%、31.81%、13.04%，A组明显高于C组，提示在3个月内进行重复穿刺的甲状腺结节恶性度更高。这可能是因为选择在3个月内进行再次穿刺的患者多因为超声检查提示高度恶性风险，加剧患者焦虑情绪，迫切希望得到明确的诊断结果。三组结节在TI-RADS分类上的差异也显示，A组结节TI-RADS分类恶性病例占比明显高于C组，表明Bethesda Ⅰ、Ⅲ类甲状腺结节的恶性度与超声分类明显相关。黄丽平等[19]的研究也表明，Bethesda Ⅰ、Ⅲ类甲状腺结节的恶性率与超声分类密切相关。

重复穿刺后细胞病理诊断为恶性的甲状腺结节共28例，其中27例进行了手术切除，术后有26例确诊为甲状腺乳头状癌，肯定了细胞学诊断的准确性。本研究中误诊1例，重复FNA细胞病理诊断为Bethesda Ⅴ类，术后病理诊断为亚急性甲状腺炎。回顾该患者结节声像图及细胞学病理资料，超声提示结节最大直径为3.8 mm，位于左叶上份，边界不清，形态不规则，纵横比大于1，以低回声为主，内部回声欠均质，TI-RADS 4b类，本例结节的声像图特征与典型的亚急性甲状腺炎对比不具有特征性。亚急性甲状腺炎在不同时期其细胞病理表现不一，主要表现为成簇的类上皮细胞，大量多核巨细胞，可见滤泡上皮细胞、Hurthie细胞及炎症细胞，其中类上皮细胞、多核巨细胞是该病变的突出形态特征[20]。本例细胞病理报告提示伴有淋巴细胞，但缺乏特异性。

综上所述，重复穿刺对Bethesda Ⅰ、Ⅲ类甲状腺结节的明确诊断具有重大价值，但重复穿刺的时间间隔并不影响结节的诊断效率；超声提示高度恶性风险的结节应尽快进行再次穿刺，有利于减轻良性结节患者的焦虑，尽快对恶性结节患者做出正确的临床处理。然而，本研究样本量少，接受手术的病例较少，缺乏手术组织病理作比较，无法计算各组重复穿刺的敏感度、特异度等指标；而且，本研究为回顾性研究，部分病例缺乏随访资料。今后需要更大样本量、多中心及更长随访时间的研究来验证上述结果。