33 例长期使用糖皮质激素诱发结核病病例分析

苏东栋 李嫒媛 哈力木拉提·艾木肉拉（通讯作者）（新疆维吾尔自治区胸科医院 新疆 乌鲁木齐 830049）

肾上腺糖皮质激素在临床上应用广泛，但长期大量使用糖皮质激素会抑制机体的免疫系统,使机体对外界的抵抗力降低，从而引起继发感染，尤其是结核杆菌感染[1]。由于目前我国是结核病的较高流行地区，故正确认识糖皮质激素诱发结核感染的特点，及早预防并及时有效的给予处理显得尤为重要。为此，本文就我院收治的33 例长期使用激素后并发结核病患者具体情况进行回顾性分析。

1.临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2014 年1 月—2018 年12 月本院收治的33 例因长期大量使用糖皮质激素诱发慢性结核病患者。其中男性9例，女性24 例；年龄15 ～69 岁，平均年龄43 岁；25 例既往无结核感染病史，6 例患者既往有陈旧性的肺结核病史，2 例既往患有结核性胸膜炎；从出现结核感染症状至确诊结核病的时间为4d ～2 年，平均22d，其中，在2 周以上确诊的患者有23 例（69.7%）。

1.2 诊断标准

（1）典型影像学表现，加病原学证据者可以确诊；（2）典型影像学表现，无病原学证据者，则需要有PPD 皮试、结核抗体、T-SPOT 阳性及结核感染的临床表现等次要证据；（3）经结核菌阴专家讨论临床诊断肺结核，同时诊断性抗结核治疗效果明显。

2.结果

2.1 原发病及激素使用情况

33 例患者原发病情况：系统性红斑狼疮16 例（48.5%）、类风湿关节炎4 例（12.1%）、皮肌炎1 例（3.0%）、干燥综合征1 例（3.0%）、硬皮病1 例（3.0%）、白塞病2 例（6.0%）、肺间质纤维化4 例（12.1%）、肾病综合征2 例（6.0%）、支气管哮喘2 例（6.0%）。激素使用情况：在确诊活动性结核感染前，27 例（81.8%）患者正在接受糖皮质激素治疗，6 例（18.2%）患者既往使用过激素治疗；激素使用时间1 个月～3 年。使用中（≥20mg/d）、大量（≥40mg/d）激素治疗的者有28 例（84.8%）；使用时间超过2 个月的患者有29 例（87.9%）。

2.2 并发结核病的类型

33 例患者并发结核病类型情况：血行播散型肺结核11 例（33.0%）、浸润性肺结核5 例（15.2%）、纤维空洞性肺结核1例（3.0%）、支气管结核 3 例（9.0%）、结核性胸膜炎3 例（9.0%）、结核性脑膜炎1 例（3.0%）、淋巴结结核3 例（9.0%）、多发结核性浆膜腔炎1 例（3.0%）、血行播散型肺结核并结核性脑膜炎3 例（9.0%）、血行播散型肺结核并膝关节结核1 例（3.0%）、血行播散型肺结核并腰椎结核、淋巴结结核 1 例（3.0%）。

2.3 结核病的临床表现

33 例患者结核病临床表现情况：发热23 例（69.7%）、咳嗽18 例（54.5%）、胸闷、呼吸困难15 例（45.5%）、纳差、乏力12例（36.4%）、盗汗5 例（15.2%）、淋巴结肿大4 例（12.1%）、胸痛3 例（9.1%）、消瘦11 例（33.3%）、头痛2 例（6.0%）、腹胀、腹痛1 例（3.0%）、咯血1 例（3.0%）、抽搐1 例（3.0%）、意识障碍1例（3.0%）、膝关节肿胀、疼痛1例（3.0%）、腰痛1例（3.0%）。

2.4 结核病的诊断情况

因标本（痰、脓液）中查找抗酸杆菌阳性而确诊患者12 例。3 例行诊断性抗结核治疗有效而诊断。18 例为临床诊断病例。33例患者中，有结核中毒症状明显者6 例（18.2%）；结核菌素试验（PPD）阳性患者6 例（18.2%）；血结核抗体检测阳性者8 例（24.2%）；T-SPOT 阳性者5 例（15.2%）；标本抗酸杆菌阳性者12 例（36.4%）；病理阳性5 例（15.2%）。

长期使用激素人群诱发肺结核的胸部影像学表现：肺部结核病灶为多形态改变，分布较广泛，符合成人结核的典型特征。

2.5 结核病的治疗及转归（通过病史资料或电话追踪随访）。

诊断活动性结核后，转至我院行抗结核治疗，2 例因病情危重收治我院ICU 治疗。治疗方案根据病情选用了包含异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星/盐酸莫西沙星等的联合化疗方案。有4 例患者死亡（2 例患者死于结核性脑膜炎，1例死于大咯血，1例患者死于间质性肺病并重症感染、呼吸衰竭，1 例患者死于肾衰竭-尿毒症期）。

其余27 例患者中，有2 例因反复出现药物性肝损害而停药保肝治疗，治疗失败；1 例合并糖尿病，治疗中出现肾功能异常、蛋白尿而停药护肾治疗，累计抗痨治疗10 个月，最终病情好转；8 例出现不同程度的消化道症状，给予对症治疗；2 例出现皮疹给予抗过敏治疗；不良反应发生率为39.4%。2 例合并真菌感染，予抗真菌治疗，4 例合并细菌感染，予抗生素治疗；8 例患者抗结核过程相对较顺利。除2 例治疗失败外，其余25 名患者经过6 ～24 个月的抗结核治疗后病情均得到不同程度的控制。有4例患者在治愈后6 ～18 个月内复发，再次予抗结核治疗，复发率12.1%。

3.讨论

有文献[2]报道，长期使用糖皮质激素继发结核病的危险性较无使用激素者高4.9 倍。本研究中的33 例患者均有长期服用激素的病史，其中，使用中、大量激素患者发生的比例是84.8%；使用时间超过2 个月发生结核感染的比例是87.9%，说明长时间服用较高剂量的激素治疗并发结核病的风险是增加的，这与Kim 等[3]的研究结果相符合。

激素诱发结核病的特点：（1）重症及肺外结核多见：33 例患者中，女性高于男性；血行播散性肺结核16 例（48.5%）；并发肺外结核16 例（48.5%），并分别累及多个系统引起相应的临床症状。说明免疫力低下者感染结核后更容易造成结核菌的全身播散。（2）症状不典型：多以发热居多（69.7%）；同时伴有咳嗽、胸闷、气短等症状；还有一些肺外结核的表现，如：头疼、关节疼、胸腹腔积液、多发淋巴结增大等，但这些临床症状对于结核感染的诊断特异性不高；考虑由于结核病患者自身免疫功能的紊乱，干扰或掩盖了结核中毒症状。因此，对于此类患者，我们在临床中如果过于强调结核的慢性病程、全身中毒症状等，很有可能会导致误诊和漏诊的发生。（3）相关结核病的实验室检查特异性不高：由于患者免疫功能受抑制，PPD 试验（18.2%）、血结核抗体（24.2%）、T-SPOT（15.2%）阳性率偏低，考虑其对激素诱发结核的诊断价值有限。标本涂片阳性及病检阳性者共7 例（51.5%）。可见痰涂片、培养或病理仍是确诊的可靠依据。但此类患者若痰结核菌检测阴性，其结核的诊断很难找到依据，则往往需要诊断性抗结核治疗。

曾有报道[4]指出，对于有陈旧性结核病变的患者，在大剂量激素治疗时，结核复发率高达30%。还有学者认为[5]对需要服用激素的患者，如PPD 或r-干扰素释放试验中任何一种方法阳性即应诊断为结核潜伏感染，要给予预防性治疗。2020 年WHO结核指南中确定了进行潜伏性结核感染检测和结核病预防性治疗的人群，免疫力低下属结核病感染高危人群，可见我国对高风险人群开展结核病预防性治疗也日益迫切起来。因此，患者在使用激素等免疫抑制剂治疗前，需行潜伏期结核感染的相关检查，并详细了解患者的结核感染史及结核病的密切接触史，必要时给予预防性抗结核治疗；对于已开始接受糖皮质激素治疗者，需密切随访。