空管安全管理新思路：设置心理观察员

□ 民航西南地区空管局 胡 翼/文

在整个空管服务体系中，人的因素是最重要、最活跃、最不稳定的因素。然而，在过去的十年里，空管系统为降低安全风险，确保飞行安全，往往采取引进更新的技术、进一步加强培训和制定更详细的规章等措施，对人员的工作压力与身心健康关注不够。近几年由于管制员“错忘漏”导致安全问题的现象时有发生，使得“人的因素”在诱发风险因素中的比例越来越高，后果越来越严重。本文通过对空管人的因素进行探究，分析导致“错忘漏”发生的背后原因，尝试将心理学专业用于空管安全管理中，提出在核心岗位设置心理观察员，并对其做必要的专业培训，使潜在的人为因素风险得以预先干预，将安全隐患提前发现。

认识“ 无意违章”

（一）“无意违章”的类型

作为一名空管从业人员，我们始终相信多年受训和组织教育的结果使每个空管人士都谨守基本的职业伦理与道德守则。每一起不安全事件之后，都有空管人深深的自责与内疚。没有任何人希望发生事故。那么事故发生的背后，是否处于意识的盲点，是注意力与意识态度无法控制与管理的范畴而导致的呢？处罚一定不是目的，改善或减少发生才是目标。因此，引入“无意违章”的概念以更多角度对这种违章现象加以了解。

“无意违章”分为两种：其一为“认知型违章”。这是由于缺少相关专业知识和工作经验而导致的违章行为。其二为“过失型违章”。这是由于疏忽和判断失误导致的违章行为。在几乎每一起事故的调查与分析中，通常把对违章行为的分析重点放在有意违章上，并针对这些违章行为做了很多工作，也取得了很好的效果。近年来，随着大脑科学的发展，越来越多的该类研究开始聚焦于“无意违章”特别是对“过失型无意违章”的认知有了较大的发展。过去常常把“错忘漏”的行为发生简单地归结为疏忽，而没有作进一步深入的分析。然而事实却是“过失型无意违章”的责任人在“认知、理解、判断失误”等方面出现了间歇性障碍。因此，出现了短暂的认知错误或理解丧失而导致事件的发生。

（二）“无意违章”的发生情境

1.疲劳

导致“认知偏差”与“理解丧失”的因素往往由工作中“过度疲劳”所致。根据美国联邦航空局（FAA）的统计数据，大约有21%的航空器事故与疲劳有关；根据英国安全报告系统（CHIRP）的数据显示，13%的运行差错直接与管制员的疲劳有关。

疲劳是指人由于高强度或长时间持续活动而导致的工作能力减弱、工作效率降低、失误率增加的状态，是人体活动过程中发生的一种自然保护反应。人在疲劳时往往大脑支配力下降、身体协调性差、记忆力下降、注意力分散、思维迟缓、动作缓慢，因而很容易判断失误、指挥失当，造成不安全事件。

2.抑郁

抑郁，是一种压力调适不良症。根据抑郁症的系列特征，空管工作具有较强的诱发环境。抑郁症已经悄无声息地进入到了航空事业，然而这个重要的问题却没有进入到我们的管理视野中。管理者与当事人都认为：抑郁是失败者或意志不坚强者的专属。殊不知，生活中的强意志者与高成就者才是罹患抑郁症的主要潜在群体。

2015年3月24日，德国之翼航空公司一架航班坠毁，机上人员无一幸免。对事故的调查显示，飞机坠毁前由副驾驶安德烈亚斯·卢比茨一人操控，其涉嫌故意降低飞机高度导致飞机撞山解体。该公司承认卢比茨患有抑郁症。但之后卢比茨病情减轻，恢复训练，完成训练后，他顺利通过了一系列心理评估和测试，正式成为一名飞行员。不过，卢比茨似乎一直深受抑郁症困扰。事故调查人员在其家中发现治疗心理疾病的药物，以及医生建议其在事故发生当日休假的纸条。大多数人都认为机上的乘客都是被卢比茨的抑郁症所谋杀，但是有没有想过更有可能是被我们对抑郁症的漠视与无知的态度而谋杀呢？

3.应激障碍

危机干预专家经研究发现，不同的个体对惊恐、愤怒等情绪的反应模式具有较大差异。有些个体在应对惊恐时失去反应；有些个体在惊恐中反应过度；只有少数个体在惊恐中能够用超理性反应隔离消极情绪，做出较为准确的反应。因此，危机专家认为必须通过训练让常常处于惊恐情境中的个体采用或恢复积极的适应机制。同时，研究还发现惊恐中的个体行动反应速度降低2～4秒。大脑将所有的注意力分配给负性画面，对危险的评估升级，导致大脑其他的理性功能不再进行回路反应，只能盯着画面看，同时失去了其他功能，如无法说话，无法行动。

上述的研究发现，不仅解释了我们有些管制员在模拟机上指挥得很好，但拿着真实的话筒时却不知所措、紧张万分，还解释了某些管制员在一般情况下可正常指挥，可是一遇到特情或是紧急情况时却脑袋一片空白，失去言语和行动能力，或是错误指挥，即使之前的应急预案做得再好。这样的情况对安全一线的管理，特别是特情处置和应急处理带来了极大的风险隐患。

设置心理观察员的相关思考与建议

心理观察员，顾名思义，即是对某一特定群体进行心理要素的观察人员。其目的不仅是为了甄别上述健康群体的失常状态，更是为了推广心理健康知识，传播心理健康教育理念。

设置心理观察员，实现安全管理的目标，需要注意以下几个问题。

（一）要对心理观察员的个体状况加以评估

心理观察员的工作内容最主要的是依据心理健康的标准对其工作场所的人员当日在岗位上所表现出来的状况加以评估，以做出专业的评断，随时跟踪或提醒那些状态存在问题的人及时调整或进行管理干预。适合并能够达到工作要求的人员应表现为以下状况。

1.情绪饱满稳定：体资优美，精力充沛，充满活力，待人温和或热情。主动与敏捷，对指令反应迅速果断，即刻进入待命状态。

2.意志坚定可调节：目光清澈，直视对话方或工作设备。面容紧张与松弛适度，手指稳定、站姿不垮。对程序性工作的细节一丝不苟，物品整洁而有序。

3.适应能力强，接受改变：作风明快简洁，完成工作高效而不骄傲，具有好奇心和创新精神，为自己的工作设定高于组织要求的标准，对自己有中长期规划与目标。

4.和谐而愉快的人际关系：握手或打招呼时保持适度的社交距离；对陌生人礼貌而尊重；在熟悉的场所中能主动引发研讨性话题。在一般常规工作中表现出高合群性，在高危或突发意外中表现出强责任心，主动承担责任，紧张而不失控。

5.学习意愿和能力较好：有对新鲜事物的好奇；不乏对陈旧事物的思考，不仅知道如何完成任务，并能总结成功经验。从别人的失败经验中学习规避错误的技巧，有工作以外的兴趣爱好，拥有一项出色的工作外技能。

6.行为表现出与年龄的一致性：眼神与体征与年龄具有一致性。过于成熟老成或过于幼稚化都可能隐含着不可知的风险。

（二）对心理观察员的个人素质与要求

心理观察员从在职人员中挑选，在从事好本职工作外承担观察员的工作。他们不是评价者或管理者，他们提供原始材料和信息为决策做服务。因此，心理观察员自身有着特殊的素质与能力的要求。

1.乐观并善于观察细节：该类人计划性强、秩序和规范性强、记忆力强。对于细节具有整体把握与推理能力，喜欢做笔记或热爱思维工具，阅读广泛，对医学或刑侦学有兴趣。

2.习惯和人们相处并具有支持性：该类人言行一致，日常深受群众信任，习惯于为他人提供建议和帮助，不惧怕冲突，对隐抑的不快具有高敏感。

3.自我调节和转化消极情绪的能力较强：目标感强，有方向感。对于自己的目标很坚定，对自己的评价和期待适度。理性与客观公正，有接受并转化抱怨与恶意攻击的心理能量，懂得退让。

4.兴趣广泛，对人的行为背后的动机感兴趣：对非言语信息敏感。思维具有整体性，迁移知识和技能的能力强，对“看见”与“发现”不可见的事实具有浓厚的兴趣。

5.丰富的心理学知识：主要是对基础心理学，情绪心理学，发展心理学和人格心理学等学科知识的掌握与运用。

（三）心理观察员的工作内容

心理观察员的工作内容有三个主干部分，分别为：自我了解；了解他人、理解他人；帮助他人、增益组织。

1.自我提升与发展对心理学的知识和实际运用能力，不断自我了解与自我成长。通过自学、内训、外送培训、演练与督导等方式达成目标。

2.善于观察，留意身边的现象，在观察到心理异常时对组织相关部门或心理辅导部门加以反应。

3.帮助有心理困扰的同事，观察到他们具有情结发作特征时，主动沟通与疏导。建议同事在工作结束后寻找心理咨询师或心理专业人士的帮助。

4.向负责心理健康问题的相关部门与人员进行持续反馈，获得群组心理状况资料，特别是在大流量，恶劣天气或政策改变期间的群组反应，以最快时效地获得一手信息。

5.以当事人为中心，保护当事人言说真实的内心体验而不被外部评价的自由，除非具有高破坏性或高危机性，否则当事人有权获得保密保护。

（四）心理观察员的培养

通常一名成熟的心理观察员的培养周期为三年左右。所需掌握的知识有：基本心理结构、情绪心理学的一般理论、与“错忘漏”有关的情绪障碍的识别与发作管理、人格心理学、发展心理学等的一般理论与运用。结合空管业务的特殊性，建议心理观察员的培养分为三个阶段进行。第一阶段：普及与甄选；第二阶段：提升与训练；第三阶段：督导与固化。具体每一阶段的设计内容在此不再赘述。

综上所述，“心理观察员”理念的提出与实现可以减少因工作压力大而导致的慢性疲劳，确保人员的意识聚焦于安全保障；发现人员抑郁或有应激障碍的情况，及时做出岗位调整或干预，提升能确保在大流量或紧急状况下的工作绩效稳定度，最大程度上减少因管制员“错忘漏”而导致的安全隐患，为空管高质量发展做出贡献。