艾司西酞普兰联合计算机认知矫正治疗对老年期抑郁症患者的疗效及社会功能的影响▲

石广念 周芳珍 磨丽莉 黄尚岗 易云洁 李莉娥

(广西南宁市第五人民医院精神科，南宁市 530001，电子邮箱：sgn1963163)

老年期抑郁症是指存在于老年期(年龄≥60 岁)这一特定人群的抑郁症；狭义的老年期抑郁症是指首发于60 岁及以上老年期的原发性抑郁症。老年期抑郁症的临床表现常常不典型，除了抑郁情绪以外，有时也以情绪焦虑、激越症状、自杀行为等为突出表现，也常伴随躯体不适；老年期抑郁症患者的非理性信念水平比较高，影响其判断力，常常存在明显的社会功能损害[1-2]。老年期抑郁症患者合并各种躯体疾病，对药物的耐受力差，故治疗难度比较大，治疗上应同时兼顾抑郁、焦虑及躯体情况。研究表明，采用艾司西酞普兰治疗老年期抑郁症患者，可以改善其抑郁情绪及睡眠质量，疗效肯定，且患者对艾司西酞普兰耐受性好[2]。还有研究显示，艾司西酞普兰联合无抽搐电休克治疗老年期抑郁症患者的效果优于单用药物治疗，可明显改善患者的病情，缩短住院时间，有利于其社会功能的恢复[3]，但是无抽搐电休克治疗不适用于合并躯体疾病的老年期抑郁症患者。研究发现，计算机认知矫正治疗(computerized cognitive remediation therapy，CCRT)可明显改善精神分裂症患者的焦虑抑郁情绪、社会功能及认知功能[4-5]。因此推测抗抑郁药物治疗联合非药物治疗的综合治疗模式更有利于改善抑郁症患者的病情，减少疾病残疾，恢复患者的社会功能。本研究探讨艾司西酞普兰联合CCRT对老年期抑郁症患者的疗效及对社会功能康复的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月至2020年1月在我院治疗的120例老年期抑郁症患者为研究对象。纳入标准：(1)符合国际疾病分类第10版中抑郁发作的诊断标准[6]，经两位主治医师及以上职称的精神科医师诊断且结果一致；(2)汉密尔顿抑郁量表[7](Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD)总分≥20分；(3)年龄≥60岁，无严重视力、听力障碍，无色盲者，能配合完成CCRT训练者；(3)获得患者或家属或监护人或法定代理人的书面知情同意；(4)入组前未使用过艾司西酞普兰及未接受过认知功能干预的首发抑郁症患者。排除标准：合并有严重躯体疾病、脑器质性疾病、酒精或药物依赖、精神发育迟滞、痴呆、继发性抑郁及双相情感障碍的抑郁发作者等。按随机数字表法将患者随机分为研究组和对照组，各60例。研究组中，男性32例、女性28例；年龄60～74(65.24±4.01)岁；文化程度：小学16例，初中17例，高中14例，中专及以上者13例；病程0.5～5.5(3.99±1.86)年；HAMD总分26～51(33.51±7.16)分。对照组脱落1例(更换药物治疗)，最终纳入59例，男性29例、女性30例；年龄60～72(64.73±5.37)岁；文化程度：小学17例，初中16例，高中15例，中专及以上者11例；病程0.5～6.5(3.67±1.39)年；HAMD总分为25～48(32.57±6.97)分。两组患者的性别、年龄、文化程度、病程、HAMD总分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究获得医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组患者均予口服艾司西酞普兰片(山东京卫制药有限公司生产，国药准字H20080599，规格：5 mg/片)。用法：起始剂量为5～10 mg/d，根据患者的耐受情况及病情需要，在10 d内加至10～20 mg/d，疗程为6周。必要时患者可以临时使用苯二氮卓类药物助睡眠。在此基础上，研究组联合CCRT训练。

CCRT训练方法：(1)采用装载有“计算机认知矫正治疗系统V 1.0”的计算机程序化认知矫正系统治疗仪(由广州康泽医疗科技有限公司研制)进行认知功能全方面训练，包括注意力、记忆力、逻辑性、计算力、计划及速度等内容。(2)训练模块包括工作记忆力模块、解决实际问题能力(序列组合模块)、认知灵活性训练、注意力(迷途小鱼和颜色等的游戏模块)等四大功能模块，每个模块分为几个项目训练，训练模块界面具有生动、有趣、专业、人性化的特点，以提高患者的训练兴趣。(3)训练任务的设计：训练难度由浅到深，循序渐进，根据患者的治疗反应情况自动调整训练内容，科学化、程序化并准确性地进行训练，训练成绩由计算机将客观认知能力的指标(分数)进行统计。(4)注意事项：治疗前向患者讲解治疗的注意事项、方法、意义等，消除患者的紧张情绪；治疗前对患者进行相应的电脑操作培训，让患者熟悉计算机的操作后，再上机练习(备用练习模块)；在治疗师的指导下按照治疗程序进行CCRT训练，根据每次训练的最终成绩进行总结；与患者一起分析其训练成绩，共同探讨存在的问题、进步空间等，指出不足之处及下一步训练需加强的项目；训练过程中要求患者集中注意力，认真独立完成训练，避免干扰。(5)治疗时间：30 min/次，5次/周，共治疗6周。

1.3 观察指标 (1)于治疗前、治疗6周后，由经过训练的医师采用HAMD和汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Rating Scale for Anxiety，HAMA)[7]评定两组患者抑郁及焦虑情况，总分越高，说明抑郁或焦虑症状越严重。(2)于治疗前、治疗6周后，由经过训练的护士或医师采用住院精神病患者社会功能评定量表(Scale of Social Function in Psychosis Inpatients，SSPI)[8]评定两组患者的社会功能，量表由日常生活能力、动性和交往情况、社会性活动技能3个因子组成，SSPI总分及各因子得分越高，说明社会功能缺陷越轻。(3)于治疗第1周末及第6周末由经过培训的医师采用Asberg氏抗抑郁药副反应量表(Side Effects Rating Scale，SERS)[7]评定两组患者的药物不良反应，该量表有躯体疲倦、头痛、睡眠障碍、自立性虚脱、震颤等14项条目，评分标准：0=无，1=轻度，2=中度，3=重度，总分为单项得分之和，总分越高表示不良反应越重。

1.4 疗效评定 于治疗第6周末，以HAMD总分的减分率评定两组患者疗效，减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。无效：HAMD总分的减分率<25%；进步：HAMD总分的减分率为25%～49%；显著进步：HAMD总分的减分率为50%～74%；痊愈：HAMD总分的减分率≥75%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后HAMD、HAMA评分比较 治疗前，两组患者的HAMD、HAMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6周后，两组患者的HAMD、HAMA评分低于治疗前(P<0.05)，且研究组患者的HAMD、HAMA评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者疗效比较 研究组的疗效优于对照组(z=-2.301，P=0.021)，见表2。

表2 两组患者疗效比较[n(%)]

2.3 两组患者治疗前后SSPI评分比较 治疗前，两组SSPI总分和各项因子得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6周后，两组SSPI总分和各项因子得分高于治疗前(P<0.05)，且研究组SSPI总分和各项因子得分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后 SSPI 评分比较(x±s，分)

2.4 两组患者药物不良反应比较 两组患者的药物不良反应于治疗第1周开始出现，主要表现为疲倦、头晕头痛、嗜睡、口干、便秘等，随着治疗的继续，患者逐渐耐受。第1周末，研究组的SERS总分为(14.38±2.30)分，与对照组的(13.80±3.09)分，差异无统计学意义(t=1.163，P=0.247)；第6周末，研究组的SERS总分为(4.37±1.06)分，低于对照组的(7.43±0.57)分(t=19.565，P<0.001)。

3 讨 论

老年期抑郁症患者的致残率及自杀率较高，社会功能明显受损，降低了其社会回归率，给社会和家庭造成严重的精神负担及经济负担。艾司西酞普兰是西酞普兰的单-S-对映体，属于选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂[2]，其通过抑制中枢神经元对5-羟色胺的再摄取，增强中枢5-羟色胺能神经功能，是治疗抑郁症的首选药物之一[9]。研究显示，采用艾司西酞普兰治疗老年期抑郁症患者8周后的显效率为73.3%，且患者耐受性良好，无过度镇静现象[9]。但药物治疗对抑郁症患者的临床症状及认知损害的改善作用是有限的，患者持续存在的认知损害与不良预后密切相关[10]。而将CCRT训练用于治疗精神分裂症、器质性痴呆、双相障碍患者，可提高患者的思维敏捷性和记忆力，缓解不良情绪，改善患者认知功能和社会功能，提高其生活质量[11-13]。有研究结果显示，药物辅助CCRT应用于双相障碍患者，可有效改善患者数字广度、视觉再生、注意力、抽象思维能力等认知功能，抑郁焦虑情绪也得到明显缓解[14]。

本研究结果显示，治疗6周后研究组患者的HAMD、HAMA评分低于对照组，疗效优于对照组(P<0.05)。说明艾司西酞普兰联合CCRT对老年期抑郁症患者的效果优于单用艾司西酞普兰治疗，可更有效地减轻患者的抑郁焦虑情绪。原因可能有：(1)艾司西酞普兰及CCRT共同减轻患者的病情，提高疗效；CCRT可提高患者的反应速度，改善患者的思维迟钝，消除低落情绪[4]。(2)艾司西酞普兰可减轻患者的抑郁焦虑症状，在患者少受负性情绪影响的情况下，CCRT能发挥更好的效果[9]。(3)艾司西酞普兰的镇静及抗抑郁作用可帮助患者克服畏难情绪[10]，提高其参与CCRT的积极性，有利于完成CCRT。(4)CCRT的训练模块操作简单、画面有趣，老年期抑郁症患者容易学习掌握，治疗依从性高；在CCRT训练中能减少患者对自身不适症状的关注，减少焦虑及自弃行为[4]。且CCRT训练模块里的游戏轻松、有趣且正能量，可让患者同时达到精神和躯体放松，帮助患者改善抑郁焦虑情绪，提高睡眠质量。

本研究结果还显示，治疗6周后研究组SSPI总分和各项因子得分高于对照组(P<0.05)，提示艾司西酞普兰联合CCRT对患者社会功能缺陷的改善效果优于单用艾司西酞普兰治疗。这可能是CCRT可弥补药物治疗无法改善部分抑郁症状的不足，例如减轻抑郁情绪，提高参加活动的兴趣，纠正其社会功能缺陷等。研究发现，药物治疗与CCRT两者相辅相成，起到协调作用，可最大限度地改善患者的病情，纠正其社会功能的缺陷[15]。抑郁症患者日常生活被动，不愿与人交谈，回避社交，不注意个人卫生，其社会功能明显受损；而抑郁症患者的社会功能与负性情绪、认知功能等密切相关，患者的抑郁情绪、思维迟缓、言语动作减少、注意力不集中等影响其职业功能、社会交往能力[1,15]。CCRT运用无错化、程序化等方法，通过注意力训练、记忆训练和计算力训练，提高患者的认知功能及职业功能，减少抑郁症复发，改善社会功能障碍[12]，且CCRT训练可改善患者的执行功能，提高患者解决现实问题的能力。研究发现，CCRT训练可以使患者思路清晰，提高其思维准确性、敏捷性及应变决策能力，改善社会功能障碍；同时，CCRT训练不仅可有效缓解患者的心理压力，还能改善抑郁和焦虑情绪，从而提高治疗效果，减少医疗开支[5,11]。

此外，于治疗第6周末，研究组SERS总分少于对照组(P<0.05)，提示CCRT训练可通过改善患者中枢神经系统功能，消除患者紧张、焦虑等因素所导致的皮质激素增高现象，使身体处于充分放松状态，消除肌肉紧张度，增加机体活动能力，提高患者对艾司西酞普兰的耐受性。

综上所述，艾司西酞普兰联合CCRT训练对老年期抑郁症患者的疗效优于单用艾司西酞普兰治疗，患者社会功能缺陷得到明显改善，病情恢复快，而且CCRT可提高患者对艾司西酞普兰的耐受性，减少药物不良反应。