自体血回输对心脏瓣膜置换术患者凝血功能及氧化应激反应的影响

陈 军 甘耐炎 吕 凯

(广西玉林市第一人民医院暨广西医科大学第六附属医院心胸血管外科，玉林市 537000，电子邮箱：1240609730@qq.com)

输血是心脏瓣膜置换术中十分重要的医疗救治措施。目前血源紧张的现状和异体输血可能带来的风险越来越受到重视，自体血液回收机的问世在很大程度上解决了血源紧张及异体输血并发症的问题[1-2]。自体血液回输是指将术中机体体腔的积血或手术区渗出的血液经处理后回输给患者。研究表明，自体输血是一种科学用血、安全用血的方式，可以借助自体血液回收机将术野出血和机器余血收集起来，经过滤、洗涤、浓缩后回输给手术患者，在国内外外科手术领域已获得广泛应用[3-4]。心脏瓣膜置换术(如主动脉瓣膜置换术、二尖瓣置换术及双瓣膜置换术等)是心外科常见的术式，是一种将病变瓣膜置换成功能良好的瓣膜的手术方式，适用于心脏瓣膜出现病变后无法使用内科保守方法治疗的患者。心脏瓣膜置换术具有手术时间长、手术条件特殊等特点，需要在心脏停跳和低温环境下进行，体外循环作为一种非生理过程，循环血与大面积异物的表面进行接触，易出现凝血功能失调，导致术中、术后出血较多。同时，血液肝素化、血液稀释状态、血小板减少、凝血因子减少、血小板黏附功能降低、血小板聚集功能降低、血小板功能受损、血栓素合成酶反应速度较慢等因素使得心脏瓣膜置换术患者出血量多、凝血因子消耗较大，导致患者的缺血问题尤为突出[5]。本研究探讨自体血回输对心脏瓣膜置换术患者凝血功能及氧化应激反应的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1～12月在我院择期行心脏瓣膜置换术的60例患者作为研究对象，纳入标准[6]：(1)年龄在70岁以下；(2)首次接受心脏手术者；(3)纽约心脏协会心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；(4)左心室射血分数>30%；(5)符合心脏瓣膜置换术的手术适应证[7]；(6)血红蛋白>110 g/L，红细胞比容>33%。排除标准：(1)存在心脏瓣膜置换手术禁忌证者；(2)合并脑、肝、肺、肾等器质性疾病者。按照患者及家属意愿选择预存自体血回输(研究组)和异体血输血方式(对照组)输血，每组30例。两组患者的年龄、性别、体重、病程、手术方式等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料的比较

1.2 方法 两组患者均在全身麻醉下由同一组手术医师完成手术。术前常规予以琥珀酸亚铁片(湖南华钠大药厂有限公司，批号：180502)或乳酸亚铁糖浆(石家庄宇惠制药有限公司生产，批号：1804030203)加强营养支持。应用气管插管全麻，使用2 μg/kg芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：1170806)及0.2 mg/kg顺式阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司生产，批号：18012821)进行麻醉诱导，然后以40～70 μg/(kg·min)丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司生产，批号：1707049)、1%七氟烷(上海恒瑞医药有限公司生产，批号：18012831)及0.02～0.10 μg/(kg·min)芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：1171219)进行麻醉维持。术中充分补液及输注血浆制品，术中或术后24 h按输血规范[8]予以输血治疗。研究组应用自体3 000P型血液回收机(北京京精医疗设备有限公司)回收患者在术中的自体血，即用负压吸引创面血及体外循环管道内的血，抗凝剂为500 mL生理盐水+100 mg肝素。在血液回收机上安装好凝血滤血器、离心杯、集血袋及废液袋等装置，并清洗好储血罐。在术前应用0.9 %生理盐水500 mL+肝素25 000 U冲洗滤过器和双腔管；从手术切皮后即可回收术中出血,应用负压双腔吸引管将出血吸入到储血罐,当储血罐内收集的血液达到800 mL时,血液回收机自动以600 mL/min的速度将血液注入离心杯，随后以10 000 r/min的速度自动清洗，将原血中的血浆、游离血红蛋白及抗凝剂进行清除,制成红细胞悬液,放置在储血袋内回输给患者。患者在进行输血后1 h需测定血常规,在自体血回收中需要依据出血量调节肝素生理盐水滴速,让肝素生理盐水与回收血的体积比保持1 ∶100。当引流量超过600 mL时可以进行多次回输(每个患者回输量不能超过2 000 mL)，其中自体血输注按照输注操作规范进行执行[8]。对照组患者术野出血回收至体外循环系统，体外循环结束后将未处理的剩余机血直接回输至患者体内。

1.3 观察指标 比较两组患者术前、停止体外循环时、术毕即刻、术后24 h的凝血指标，包括纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、活化部分凝血酶原时间(prothrombin time，PT)，其中FIB、TT、APTT、PT应用CS-5100全自动血凝分析仪(日本希森美康公司)采用免疫法进行检测。应用酶联免疫吸附测定法检测两组患者术前和停止体外循环时的血清α-谷胱甘肽-S-转移酶(α-glutathione S-transferase，α-GST)水平。检测样本准备：采取患者清晨空腹静脉血5 mL，然后以3 000 r/min进行离心10 min，将上层血清置于2 mL管中，并放置在-20℃环境中备检。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用两独立样本t或t′检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异统计学有意义。

2 结 果

两组患者术前、停止体外循环时、术后24 h凝血指标差异均无统计学意义(均P>0.05)，研究组术毕即刻的TT、APTT及PT均高于对照组，FIB低于对照组(均P<0.05)，见表2。两组术前血清α-GST水平差异无统计学意义(P>0.05)，停止体外循环时两组血清α-GST水平均较术前升高，且研究组血清α-GST水平高于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者凝血功能指标的比较(x±s)

表3 两组患者血清α-GST表达水平的比较(x±s，μg/L)

3 讨 论

血源紧张和异体输血并发症是临床输血治疗所面临的主要问题。研究表明，输入异体血时可能会抑制机体自身免疫功能，使其难以抵制术后感染，而且还会增强机体内原本不活跃的病毒活性，从而导致患者术后感染风险增加[8]。在心脏瓣膜置换术中，减少异体输血是预防输血后并发症的有效手段之一。近年来，自体血回收在外科临床输血中的应用愈加广泛。心脏外科手术因手术时间长、术中失血多、需血量较大及体外循环对机体血液系统的破坏、异体输血血源紧张、异体输血潜在风险大等因素，是自体血回收技术应用的主要领域[9]。在体外循环心脏瓣膜置换术中，采用血液回收机回收患者的术中出血，经处理后浓缩成红细胞悬液回输给患者，一方面能够减少血液浪费，有效地缓解血源紧张的问题，另一方面能够减少异体输血并发症的发生[9]。研究表明，自体血回输能够保持红细胞活力，且抗氧能力较好，能够避免异体血冷藏过程中导致的钾离子浓度升高，预防溶血、弥漫性血管内凝血、梅毒、肝炎、AIDS等异体输血传播性疾病的发生[10]。而且异体输血能够对机体免疫系统产生抑制作用，这种抑制可能是异体白细胞所引起的[11]，对于特殊血型手术患者而言，自体血回收技术是一种更加安全的输血技术，可大大提高手术安全性。

本研究结果显示，采用自体血回输的研究组术毕即刻的TT、APTT及PT均高于采用异体血输血的对照组，且FIB亦低于对照组(均P<0.05)，而术前、停止体外循环时、术后24 h时两组上述指标差异均无统计学意义(均P>0.05)，说明与异体血输血相比，自体血回输技术可以显著改善患者术中凝血功能。这可能与体外循环对患者凝血功能有一定的影响有关。研究组采用自体血回收技术将血液回收机中的剩余机血进行离心、过滤、洗涤、浓缩后回输给患者，这对患者凝血功也会产生一定影响，影响的大小可能与回输量有一定关联性[12]。术前凝血功能正常的患者，当回输血<1 000 mL时，上述负面影响较轻且呈可逆性，但当回输量超过2 000 mL时可能造成机体凝血功能障碍、自身代偿恢复困难，此类患者需要及时补充新鲜血浆、血小板、其他凝血因子等，以尽快恢复凝血功能，避免因凝血功能进一步恶化而导致术后创面大量渗血[13]。

正常状态下，机体氧化、抗氧化系统处于动态平衡，但缺血缺氧情况下，机体抗氧化功能减弱，体内氧化程度超出抗氧化系统清除能力，导致氧化应激的发生[14]。氧化应激与缺血再灌注损伤的关系尤为密切，而血清α-GST水平是机体最重要的抗氧化酶。本研究结果显示，两组患者术前血清α-GST水平差异无统计学意义(P>0.05)，停止体外循环时两组血清α-GST水平均较术前升高，且研究组血清α-GST水平高于对照组(P<0.05)，说明自体血回输可以显著减少氧化应激反应对肝功能造成的损害。停止体外循环时两组患者血清α-GST水平上调表明输血后患者抗氧化能力增强，心肌氧化应激损伤风险减小。而研究组血清α-GST水平高于对照组，表明自体血回输减轻心脏瓣膜置换术患者心肌再灌注损伤的作用更为显著。

综上所述，在心脏瓣膜置换术中应用自体血回收技术输血安全、有效，对于提高患者抗氧化能力具有积极作用，有助于减轻患者心肌再灌注损伤。但值得注意的是，大量自体血回输在血细胞清洗环节可能会导致血浆蛋白、血小板、凝血物质丢失，降低血液胶体渗透压，从而表现为凝血功能减退[15]；同时，自体血回收技术的离心、过滤、洗涤等环节可能会消耗凝血因子[16]。因此，在进行大量自体血回输时需密切监测患者的凝血功能，及时为患者补充新鲜血浆、血小板及其他凝血因子等，保证心脏瓣膜置换患者拥有正常的凝血功能。但由于本研究样本量较小，今后需要增加样本量进一步研究，为自体血回输的应用提供更可靠的参考。