颅底软骨母细胞型骨肉瘤1例

武蕾洁，徐玫芳

患儿男性，13岁，反复头痛3个月余，加重半个月。头颅后枕部触及肿物。2018年8月CT示右侧斜坡、枕骨基底部及枕骨大孔右侧壁不规则形虫蚀状骨质破坏伴软组织肿块，大小4.8 cm×2.5 cm×2.3 cm，病灶内见多发细小钙化，边界不清(图1)，考虑颅底软骨肉瘤。9月入院，全麻下行肿瘤切除术。取少量组织送检，术中冷冻病理报告：成骨性肿瘤。

图1 CT示颅底不规则形虫蚀状骨质破坏伴软组织肿块 图2 异型软骨细胞、卵圆形细胞、梭形细胞、多核巨细胞及类骨质混杂存在 图3 肿瘤细胞直接形成肿瘤性类骨质 图4 肿瘤细胞SATB2胞核阳性，EnVision两步法

病理检查眼观：术后送检标本为碎组织，大小3.5 cm×3.0 cm×1.6 cm，切面灰白色，质韧。镜检：肿瘤由异型软骨细胞、卵圆形细胞、梭形细胞、多核巨细胞及类骨质多种形态混杂，可见病理性核分裂象(图2)。软骨肉瘤样形态为主，周围与丰富密集的纤维肉瘤样细胞相移行。少量呈椭圆形及多角形骨母细胞样。可见直接性肿瘤性成骨或类骨质(图3)。免疫表型：肿瘤细胞vimentin、CD99、SATB2阳性(图4)，Ki-67增殖指数约50%；软骨肉瘤样细胞S-100蛋白散在阳性。基因检测：PD-L1低表达，突变负荷极低，微卫星稳定型。

病理诊断：(颅底)软骨母细胞型骨肉瘤(chondroblastic osteosarcoma, COS)。

讨论普通型骨肉瘤分为骨母细胞型(50%)、软骨母细胞型(25%)及纤维母细胞型(25%)。COS相关国内外文献以病例报道为主，Sun等[1]于2018年首次大规模报道，COS多见于20岁以下患者的四肢长骨，头颈部发病率较低，以颌骨多见。Guo等[2]首次提及4例颅底COS，但未与其它类型骨肉瘤分开研究。本例为罕见的颅底COS，临床症状主要为疼痛、肿块及感觉障碍。手术难以彻底切除，易复发，适用根治性手术为主并结合放、化疗。

COS由多种细胞混杂分布，异型性软骨细胞占50%以上；部分为束状或漩涡状排列的梭形细胞，可与异型软骨细胞相移行；有卵圆形或多角形的骨母细胞样细胞及数量不等的多核巨细胞；必须找到直接性肿瘤性成骨及类骨质；核分裂象易见。vimentin、SATB2阳性。SATB2可特异性鉴别类骨质与透明胶原[3]。S-100蛋白软骨分化区阳性。CT示溶骨性破坏和花边状强化，MRI示T1WI低信号，T2WI等高不均匀信号，易与软骨肉瘤混淆[4]。

COS需与以下病变相鉴别：(1)软骨肉瘤：临床发病年龄较高，常见于骨盆、肩胛骨及肋骨等，生长缓慢，转移晚。手术切除为主，一般不需辅助放、化疗。由大量异型软骨细胞组成，但无肿瘤性成骨及类骨质。碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALK-P)阴性，S-100蛋白几乎均阳性[5]，61%有IDH1/2突变[6]。本例行术中冷冻病理检查时，送检组织较少，镜下几乎均为软骨肉瘤样区域，只有极少量的肿瘤性骨组织，易误诊为软骨肉瘤。病理医师在活检和术中冷冻病理诊断中需高度警惕。(2)其他类型骨肉瘤：50%以上呈骨母细胞样细胞时，为骨母细胞型；50%以上呈纤维肉瘤样时，为纤维母细胞型。两者均必须有直接性肿瘤性成骨及类骨质。三种亚型均好发于20岁以下患者的长骨干骺端。颅面部COS多见于颌骨。治疗方法均以手术切除为主，辅助手术前后化疗及选择性放疗。化疗敏感性：COS为43%、骨母细胞型为57%、纤维母细胞型为83%。5年生存率：COS为60%、骨母细胞型为62%，纤维母细胞型为83%[7]。有研究指出年龄对COS预后的影响差异有统计学意义，3～19岁、20～39岁、40～59岁及60～86岁5年生存率分别为65%、62%、47%及22%[1]。以上统计数据中四肢长骨发病患者占主体。由于颅底COS发病率很低，目前尚无这一特殊部位的大样本分析。(3)转移性骨肉瘤：本例患者术前CT及MRI均未发现其它部位肿瘤。

本例患者行肿瘤切除术，术前未行化疗。术后1个月MRI示肿瘤残留，辅助依托泊苷+顺铂方案化疗，后续行质子放疗。术后5个月骨扫描示颈椎及胸椎多发骨转移瘤。术后6个月胸部CT示肺转移瘤。改行多柔比星+顺铂方案化疗。随访至今已19个月，骨转移灶增多，肺出现多发转移灶并逐渐增大，双下肢瘫痪，双上肢活动性差，ALK-P 255.30 μ/L，预后较差。