横结肠节细胞神经瘤1例

杨文婷

患者男性，55岁，因胃肠功能紊乱入院。患者既往体健，无家族遗传性疾病。电子结肠镜示距肛门口60 cm横结肠肝曲见一枚5 mm息肉(图1)，予钳除送病理检查。回肠末端、盲肠、升结肠、降结肠、乙状结肠及直肠黏膜光滑，血管网清晰，未见异常分泌物及糜烂、新生物。临床诊断：横结肠息肉。

图1 横结肠见一息肉样隆起，广基，表面光滑(箭头) 图2 黏膜固有层扩大、腺体数量减少，增生的神经节细胞簇状分布 图3 神经节细胞体积大，圆形或锥形，胞质丰富、淡染，核偏位，核仁明显，核分裂象不易见 图4 神经节细胞中NF呈(+)，周边神经纤维呈(+)，EliVision法

病理检查眼观：直径0.2 cm灰白色组织1粒，质中，全取。镜检：黏膜固有层内可见增生的巢、片状神经节细胞及梭形的神经纤维细胞，隐窝排列紊乱，且固有层扩大、腺体数量减少，神经节细胞体积大，圆形或锥形，胞质丰富、淡染，核偏位，核仁明显，核分裂不易见(图2、3)。免疫表型：CgA(节细胞微弱+)，Syn(节细胞+)，S-100、NF(节细胞和神经纤维+)(图4)，CD56、vimentin(神经纤维+)，CK(-)，Ki-67增殖指数<1%。

病理诊断：(横结肠)孤立性节细胞神经瘤。

讨论节细胞神经瘤是一种由相对成熟的节细胞和神经纤维组成的良性肿瘤，属神经外胚层肿瘤，好发于后纵隔和腹膜后，少数发生于肾上腺[1]，极少数发生于头颈、皮肤[2]、膀胱、前列腺、睾丸、食管等，发生于胃肠道者罕见，可伴发Cowden综合征、结节性硬化、家族性肠息肉病及幼年性息肉[1]。

Shekita等[1]将发生于胃肠道的节细胞神经瘤分为三类：息肉样节细胞神经瘤(polypoid ganglioneuromas, PG)、节细胞神经瘤性息肉(ganglioneuromatous polyposis, GP)、弥漫性节细胞神经瘤病(diffuse ganglioneuromatosis, DG)。三者临床及大体表现均有不同程度的差异。(1)PG：常为单个无蒂或有蒂息肉，偶可多发，直径<2 cm，大体类似于增生性息肉、幼年性息肉或腺瘤，通常发生于结直肠，以左半结肠和直肠多见，少数发生于阑尾；多无临床症状，一般在肠镜、手术或尸检中发现，偶可有腹痛、腹泻、便秘、便血、溃疡[3]、肠梗阻[3]、阑尾炎[1]、消瘦等症状，这些与肿瘤大小、部位、累及程度相关；病变大多局限于黏膜层，也可达黏膜下层；与多发性内分泌肿瘤-ⅡB(multiple endocrine neoplasiatype-ⅡB,MEN-ⅡB)型、Recklinghausen病等遗传综合征无关[4]，但也有少数文献报道患者可有Cowden病、结节性硬化症、家族性肠息肉病及幼年性息肉[1]。(2)GP：多个无蒂或有蒂息肉(>20枚)，直径0.1～2.2 cm不等，部分外形丝状观，广泛分布于末端回肠至直肠，结节常位于黏膜或黏膜下层，类似家族性肠息肉病；可出现腹痛、腹泻、便血及肠易激症状，少数患者肢端或脸部见多发性脂肪瘤或皮赘，以及肠系膜脂肪过多症[1]；镜下表现有时与PG易混淆；与家族性肠息肉病有关，也可能与PTEN错构瘤综合征相关(包括Cowden病和Bannayan-Ruvalcaba-Riley综合征)。(3)DG：肠壁内呈结节状或弥漫状分布，分界不清，直径大小不等，最大径可达17 cm，可表现为透壁性的肠壁增厚，常累及肌间神经丛，可导致肠腔狭窄[5]；患者年龄较年轻，平均年龄35岁，临床症状以腹痛、腹泻、便秘交替出现，以便血为主，可出现肠梗阻，并常伴发神经纤维瘤病Ⅰ(neurofibro-matosis type Ⅰ, NFⅠ)型、MEN-ⅡB型及幼年性息肉[6]。上述三种类型的胃肠道节细胞神经瘤可通过常规HE染色进行诊断，镜下见肿瘤由成熟的施万细胞、神经纤维和小巢或散在分布的成熟神经节细胞构成，节细胞体积大，圆形或锥形，胞质丰富、淡染，核偏位，核仁明显。免疫组化标记神经节细胞中Syn、NF、NSE、S-100均阳性，梭形细胞中S-100、NF、vimentin均阳性，Ki-67增殖指数低。

胃肠道节细胞神经瘤需与以下肿瘤鉴别。(1)神经纤维瘤：节细胞神经瘤中有神经节细胞，而神经纤维瘤中无神经节细胞，当HE切片上神经节细胞较少时，可采用免疫组化染色NSE、NF或Syn寻找节细胞协助诊断。(2)节细胞副神经节瘤：好发于十二指肠而非结肠，病变内有上皮样细胞，且免疫组化标记CK阳性。(3)胃肠道间质瘤：免疫组化标记CD117、CD34及DOG1均阳性，NSE、NF或Syn均阴性。

临床上孤立性的PG行单纯息肉切除即可，预后好且不复发[3,7]。但DG常常伴发NFⅠ、MEN-ⅡB型及幼年性息肉，MEN-ⅡB型是一种多系统疾病，可为散发性，或为常染色体显性遗传，患者常会发生多中心性的甲状腺髓样癌、C细胞增生、甲状旁腺增生、双侧肾上腺嗜铬细胞瘤和黏膜神经瘤、肠道DG及肌肉骨骼异常等，预后较差。对于DG患者应密切随诊，若导致肠腔狭窄则需手术切除治疗[8]。GP患者的预后则介于PG与DG之间。