混合性子宫内膜间质和平滑肌肿瘤7例临床病理分析

罗 莹，吴荔香

子宫平滑肌瘤和子宫内膜间质肿瘤是子宫常见的间叶性肿瘤。子宫内膜间质肿瘤中常见局灶平滑肌分化[1]，但广泛兼有平滑肌和子宫内膜间质分化的肿瘤罕见，即混合性子宫内膜间质和平滑肌肿瘤(mixed endometrial stromal and smooth muscle tumor, MESSMT)。MESSMT目前国内仅报道几例，国外也仅有10余篇文献报道，且多为个案报道。本文回顾性分析7例MESSMT的临床病理学特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断等，旨在进一步加深对该病的认识。

1 材料与方法

1.1 一般资料收集2011～2018年福建省妇幼保健院存档的7例MESSMT。临床资料均由本院电子病历资料库获得，病理切片均经两名副主任及以上病理医师阅片确诊。

1.2 方法标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4～5 μm厚切片，行HE和免疫组化染色，镜下观察。所用抗体包括desmin、Caldesmon、CD10、Ki-67，均为即用型抗体，抗体及免疫组化MaxVision试剂盒均购自福州迈新公司。免疫组化操作程序严格按试剂盒说明书进行，以PBS代替一抗作为阴性对照，以已知阳性组织作为阳性对照，DAB显色，苏木精复染。

1.3 结果判定desmin、Caldesmon、CD10阳性定位于胞质，Ki-67阳性定位于细胞核，均呈棕黄色。

2 结果

2.1 临床特征7例MESSMT患者年龄42～62岁，平均47.57岁。7例患者中5例为超声发现子宫肌瘤，其中2例伴阴道出血，1例伴经量增多，经期延长，周期缩短；其余2例，1例为经量增多伴经期延长，另1例为经期延长伴阴道不规则出血。7例术前诊断有6例考虑子宫肌瘤，仅1例因术前分段诊刮病理提示子宫内膜间质肿瘤，故术前诊断为子宫内膜间质肿瘤，肉瘤待排。7例患者中：2例行全子宫+双侧附件切除术；4例行全子宫切除术；例7先行腹腔镜下肌瘤剜除术，病理确诊后行全子宫切除术(表1)。

表1 7例MESSMT的临床病理资料

2.2 病理检查

2.2.1眼观 肿物最大径1.5～8 cm，平均4.78 cm；4例位于子宫肌壁间，2例位于黏膜下，1例位于左阔韧带(因行腹腔镜下肌瘤剜除术，送检组织破碎，术中见肿物直径约7 cm)；肿物切面情况：4例切面灰白色，编织状，质中；1例切面灰红、灰褐色，质软；1例切面灰白、灰黄色，质中偏软；1例切面灰褐色，质中。6例均界清，1例因为腹腔镜下手术标本无法准确评估肿物界限。

2.2.2镜检 肿瘤组织由两种成分构成，(1)子宫内膜间质成分：均匀一致的小细胞，核圆形/卵圆形，深染，染色质呈细颗粒状，核仁不明显，胞质少，细胞边界不清，其间散在均匀分布小动脉；(2)平滑肌成分：梭形细胞呈束状、编织状排列，细胞核细长，末端钝圆，染色质细腻，核仁小，胞质丰富嗜酸性。7例中子宫内膜间质成分所占比例分别为60%、40%、40%、70%、50%、50%、40%，2例两种成分界限截然，2例两种成分相互移行，其余3例可见两者明显分开，也可见两者相互移形(图1、2)，在平滑肌成分中可见间质细胞岛。7例中6例肿瘤边界清楚，另1例因行腹腔镜下肿瘤剜除术，无法准确判定肿瘤界限。

图1 平滑肌成分和子宫内膜成分相互移形 图2 两种成分界限截然，上半部为平滑肌成分，下半部为子宫内膜间质成分 图3 子宫内膜间质成分CD10弥漫强阳性，平滑肌成分个别细胞散在弱阳性，MaxVision法 图4 平滑肌成分Caldesmon阳性，子宫内膜间质成分阴性，MaxVision法

2.2.3冷冻诊断 7例中有5例申请术中快速冷冻病理检查，1例疑为MESSMT，1例诊断为子宫黏膜下间叶源性肿瘤，3例诊断为子宫平滑肌瘤(其中2例为富于细胞平滑肌瘤)。

2.2.4免疫表型 肿瘤子宫内膜间质成分细胞CD10阳性(图3)，平滑肌成分desmin、Caldesmon(图4)阳性；Ki-67增殖指数1%～5%。

2.3 病理诊断7例均诊断为混合性子宫内膜间质和平滑肌肿瘤。

3 讨论

子宫内膜间质肿瘤中常见局灶平滑肌分化，但广泛兼有平滑肌和子宫内膜间质分化的肿瘤罕见。MESSMT要求每种成分至少达到30%[2-3]。1979年由Tang等[4]初次报道，并命名为间质肌瘤。1998年Oliva等[5]首次将该病命名为MESSMT。

Oliva等[5]报道15例患者年龄29～68岁，平均46岁，其余文献[6-8]均为1～2例的个案报道，患者年龄多为40～60岁。本组7例患者年龄42～62岁，平均47岁，与文献报道相似。MESSMT的临床表现与子宫内膜间质肿瘤、平滑肌肿瘤相似。Abid等[6]报道其临床多表现为阴道出血，本组7例亦有5例表现为阴道出血/经期改变，而首发症状多为超声发现子宫肌瘤(5/7)，临床术前多考虑为子宫肌瘤(6/7)，仅1例因术前行分段诊刮病理结果提示子宫内膜间质肿瘤，故临床考虑子宫内膜间质肿瘤，肉瘤待排。7例超声检查均提示子宫肌瘤，无1例考虑为MESSMT或子宫内膜间质肿瘤，究其原因：(1)该肿瘤有一定比例的平滑肌分化，在图像上与平滑肌瘤难以鉴别，且这7例肿瘤均界限清楚；(2)可能是由于该病少见，对其认识还不够。

MESSMT同时有子宫内膜间质和平滑肌成分，HE染色有时难以区分这两种成分，免疫组化标记具有重要的诊断和鉴别诊断意义，平滑肌成分desmin、Caldesmon阳性，CD10阴性；子宫内膜间质成分CD10弥漫阳性，肌源性标志物desmin、Caldesmon阴性。然而免疫组化标记并非完全特异，CD10可在平滑肌肿瘤中表达，个别典型的平滑肌瘤，50%富于细胞性平滑肌瘤及几乎全部的平滑肌肉瘤可出现阳性[9]。肌源性标志物desmin也可在子宫内膜间质肿瘤中表达。

Nucci等[10]研究表明，Caldesmon是特异性的肌源性标志物，仅表达于平滑肌组织，不表达在子宫内膜间质肿瘤，可用于平滑肌肿瘤与子宫内膜间质肿瘤的鉴别诊断。本组7例平滑肌成分desmin和Caldesmon均阳性，其中2例平滑肌成分CD10灶性阳性；子宫内膜间质成分CD10弥漫阳性，desmin和Caldesmon阴性。

MESSMT需与以下肿瘤进行鉴别，(1)富于细胞性平滑肌瘤：肿瘤明显富于细胞，细胞梭形，核梭形，两端钝圆，胞质稀少，可见厚壁肌性血管，而不见均匀分布的小动脉，免疫组化标记desmin、Caldesmon弥漫阳性，CD10阴性或局灶弱阳性。(2)子宫内膜间质结节：肿瘤由形态一致温和的子宫内膜间质细胞组成，核圆形、卵圆形，胞质稀少，肿瘤界限清楚，富于细胞，见均匀分布的小动脉，免疫组化标记CD10弥漫阳性，desmin、Caldesmon阴性。(3)低级别子宫内膜间质肉瘤：肿瘤细胞形态及免疫表型与子宫内膜间质结节类似，但肿瘤界限不清，呈不规则舌状、巢状浸润子宫肌层[11]。(4)平滑肌肉瘤：肿瘤细胞呈梭形，异型明显，胞核梭形，末端钝圆，深染，胞质嗜酸性，可见核分裂象及凝固性坏死，肿瘤界限不清，浸润子宫肌层，免疫组化标记desmin、Caldesmon弥漫阳性，CD10阴性或弱阳性。

常规石蜡病理诊断，经广泛取材，仔细观察镜下细胞形态，再辅以免疫组化标记，只要病理医师认识MESSMT就能作出正确诊断。而在快速冷冻中作出正确诊断就十分困难，本组7例有5例申请术中冷冻，仅1例疑为MESSMT，多数(3/5)误诊为子宫平滑肌瘤(其中2例为富于细胞平滑肌瘤)。误诊原因包括：(1)术中冷冻取材有限，不可能广泛取材，可能没有取到平滑肌和子宫内膜间质混合的部分；(2)子宫内膜间质肿瘤和富于细胞平滑肌瘤镜下形态类似，易将MESSMT中的子宫内膜间质成分误认为是平滑肌瘤富于细胞区；(3)病理医师对该病认识不足，诊断时未考虑此病。

对于MESSMT的分子遗传学特征尚未见大样本的研究报道，有文献报道肿瘤中的子宫内膜间质成分和平滑肌成分可同时检测到子宫内膜间质肿瘤特征性的t(7; 17)(p15; q21)易位，提示两种肿瘤成分可能具有相同起源，来自具有多能分化的前体细胞，或平滑肌成分可能来源于子宫内膜间质细胞化生[12]。Zamecnik等[13]报道1例MESSMT，子宫内膜间质和平滑肌成分均表达HMB-45，提示MESSMT可以部分分化为血管周围上皮样细胞肿瘤。因此，MESSMT的遗传学异常可能并不表现为两种肿瘤成分各自遗传学异常，可能有其独特的分子遗传学特征，有待于进一步积累病例，另行深入研究探讨。

MESSMT少见，其预后评价经验有限，有文献报道[14-16]该肿瘤有血管甚至心脏侵犯，也有发生肺转移的病例报道。本组7例均行全子宫或加双侧双附件切除术，随访1～5年未复发或转移。MESSMT报道病例数少，对其治疗和预后评价还需进一步收集数据统计分析。