基于政策执行综合模型的我国医师多点执业政策的影响因素分析

2020-11-30王璐吕剑楠李亚明

中国卫生产业 2020年24期

王璐　吕剑楠　李亚明

[摘要] 医师多点执业是我国新一轮医改中医生执业方式改革措施之一，目的是促进医疗卫生人员合理流动，优化医务人员配置结构，更有利于多元化办医格局形成。然而，该政策在执行过程中却遭遇坎坷，该文试用陈振明教授改进的政策执行综合模型，从政策特性、政策本身因素和政策以外因素3个方面，分析影响医师多点执业的因素，并得出相应结论。

[关键词] 医师多点执业;综合模型;政策执行;影响因素

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）08（c）-0192-04

Analysis of the Influencing Factors of my country's Doctors' Multi-point Practice Policy Based on the Comprehensive Model of Policy Implementation

WANG Lu1， LYU Jian-nan2， LI Ya-ming3

1.Hypertension Center， Fuwai Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing， 100037 China; 2.Medical Affairs Department， Fuwai Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing， 100037 China; 3.Department of Human Resources， Fuwai Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing， 100037 China

[Abstract] The multi-point practice of doctors is one of the reform measures in the new round of medical reform in my country. The purpose is to promote the rational flow of medical and health personnel， optimize the configuration of medical staff， and be more conducive to the formation of a diversified medical practice. However， the policy has encountered bumps in the implementation process. This article tries out the comprehensive policy implementation model improved by Professor Chen Zhenming， who analyzes the factors that affect the multi-point practice of doctors from three aspects： policy characteristics， policy factors and factors other than policies， and draw corresponding conclusions.

[Key words] Multi-point practice of physicians， Comprehensive model， Policy implementation， Influencing factors

医师多点执业是指医师于有效注册期内在两个或两个以上医疗机构定期从事执业活动的行为[1]。医师参加慈善或公益性巡回医疗、义诊、突发事件或灾害事故医疗救援，以及参与实施基本和重大公共卫生服务项目，都不属于医师多点执业。

2009—2014年期间，中共中央、国务院和卫生行政部门陆续制定了一系列政策规范，为医师多点执业指明方向、创造条件，不断细化和明确医师多点执业的管理办法，对医师多点执业的条件、内容、责任都进行了具体规定，但该政策在执行过程中却遭遇了“叫好不叫座”的尴尬局面。该文利用政策执行综合模型，从政策特性、政策本身因素和政策以外因素3个方面，分析影响医师多点执业的因素，从而给出相应结论和政策建议。

1 政策执行综合模型

政策执行是是政策生命周期中的重要组成部分，是将政策理想转变为政策现实、将目标转变为效益的关键步骤[2]。1979年，美国著名政策学家保罗·A·萨巴蒂尔和丹尼尔·A·马兹马尼安，分析总结了影响政政策执行的3大类、17种因素，构建了“政策执行综合模型”，见图1[2]。

1.1 问题的可解决性

问题的可解决性是指解决该问题的难易程度。其衡量标准主要包括4點：①现有的政策理论和技术解决问题的难易情况。②目标团体行为的多样性：目标团体行为的多样性越强，那么形成清晰命令并达成共识的可能性越小，政策越难执行。③目标团体的人数：目标团体人数越多，管理难度越大，执行越困难。④目标团体行为的改变幅度：因为人们习惯处于既有的行为模式中，所以政策执行对目标行为改变幅度越大，执行难度会越大。

1.2 政策本身的规制能力

政策本身的规制能力主要从以下几方面衡量：①政策本身是否含有充分的因果论，如果政策问题与政策方案、政策目标之间的因果关系不明确，那么政策很难有效执行。②政策指令是否明确，是政策执行的关键。③是否有充足的财政资源，确保政策顺利执行。④当某项政策执行需要两个或两个以上机构进行时，结果的好坏通常需要各机构之间与机构内部层级整合，协调合作，共同实现目标。⑤执行机构内部的决定程序相对科学。⑥政策执行最终要落到人员身上，因此招募素质较好的执行人员，对政策执行的成败有重要作用。⑦安排外界人士参与，一方面可以征集社会各方面专家参与，另一方面向社会公开招募执行人员。

1.3 政策以外的变量

政策以外的变量在政策执行中也发挥重要作用，其中包括：①外界经济环境与技术是政策执行的影响因素，如果有良好的经济环境和技术，通常会得到各方利益相关者的支持，政策执行更容易。②大众媒介的参与情况：如果各类媒介对政策关注度高，且持正面态度，那么执行过程将受到正向激励。③普通公众的支持。④利益集团的态度和资源，是影响政策执行的关键外在因素。⑤监督机关是否支持。⑥执行人员的热忱与领导艺术，可以激发执行的动力，创造有利的政策环境。

1.4 改进后的综合模型

上述政策执行综合模型，系统罗列了影响政策执行的3大类、17个因素，并且考虑了不同执行阶段[3]。但是，该模型产生于美国社会，在我国运用时并不完全合适。因此，我国学者陈振明对其进行修改，使其更符合我国具体国情，模型见图2[4]。

模型的主要变化表现为：①三大因素中的“问题的可解决性”修改为“政策问题的特性”，另外两个分别为“政策本身”与“政策以外”的因素。②具体衡量指标的增减，去掉了“具有有效理论和技术”等两个变量，增加了“目标团体的服从”“执行机关的特征”等指标。③适当的整合与分解，将原来的“政策执行各阶段”简化为“政策执行”，将原模型中的经济、大众、团体、技术等支持性因素整理合并为一个因素—“政策环境”。

2 基于综合模型分析政策执行存在的问题

从医师多点执业相关政策出台至今，虽然政府积极引导，但该政策的执行并不顺利。基于陈振明教授修改的综合模型，该文从以下3个方面简要分析影响医师多点执业的因素：政策问题的特性、政策本身的因素、政策以外的因素。

2.1 政策问题的特性

2.1.1 政策问题的性质一般来说，政策目标越宏大，问题越复杂，执行中涉及的利益相关者越多，政策执行越困难。高层级的政策要比低层级的政策执行难度大[5]。医师多点执业政策的制定牵涉多个部门，包括卫生健康委、发展改革委、人力资源社会保障厅（局）、中医药管理局等，也就意味着多方利益的协调，执行过程需要上述各部门及地方下属部门共同努力，任何一个部门受到阻碍，都将影响执行的整个进程。

2.1.2 目标团体行为执业医师、患者、医师第一执业医院、医师多点执业医院、卫生行政部门、医疗保险管理部门，都是医师多点执业的主要目标团体[6]，目标团体人数多、行为多样，不同目标团体考虑的出发点不同，例如增加执业地点对注册医师而言，可以增加个人收入，提高社会知名度，但是由于考虑到多点执业医院设备、技术条件等，综合考虑成本收益，执业医师不得不再三权衡[7]。而对于第一执业医院，由于医疗活动可能随医师变动受影响，导致部分患者流失，且由于医院拥有较强的资源调动能力，因此在整个政策执行过程中起到主导作用[8]，第一执业医院的阻碍，也是影响医师多点执业执行的一个重要因素。

2.2 政策本身的因素

2.2.1 政策的正确性政策的正确性具体表现为政策能被公众认可、接受、遵循和执行。总体来说，医师多点执业旨在推进医师合理流动，鼓励医师到基层、边远地区，医疗资源短缺的地区和其他有需要的地点执业，促进医疗卫生人员合理流动，优化医务人员配置结构，更有利于多元化办医格局形成[9]。政策的正确性毋庸置疑，但是在执行过程中却遭遇了法律的瓶颈。我国《执业医师法》明确规定，如果医师需要变更执业范围、执业地点、执业类别等事项的，应当到批准注册的卫生管理部门办理变更[10]。同时卫生行政部门还规定，医师变更执业地点需要所在医院批准，因此，医师真正实践多点执业并不容易。

2.2.2 政策的具体明确性医师多点执业政策的具体目标是什么，不同地方的政策制定者对于政策目标的理解不同，导致不同地区、机构的认识可能存在差异。有人认为是实现医生价值，有人认为是促进社会办医，而有人则认为是为了提高基层医疗水平[9]，因此在执行过程中的着力点也不同。此外，政策方案中对于多点执业的关键环节，例如医师多点执业点数量、是否需要第一执业单位同意等，以及執业过程中有关利益分配，如多点执业过程中产生的论文、课题等学术成果归属问题[11]，尚无明确说明，也造成了政策执行的困惑。

2.2.3 政策资源的充足性政策资源主要包括人力、信息、经费、权威等系列资源[4]。医师多点执业政策的执行，也需要投入一定的人力、物力、财力。一般来说，根据政策规定，具有中级及以上专业技术职务任职资格，从事同一专业工作满5年即符合多点执业要求，但是由于我国医疗卫生资源仅占世界的2%，人均占有量居于世界100位之后[12]，且城乡之间分布不均衡。在某种程度上，现有的资源不足及不均衡，促进了多点执业政策的出台，但是另一方面，基层及偏远地区医疗资源数量、质量不高，工资待遇较低，也极大影响了大城市、大医院医生流动的意愿。

2.3 政策以外的因素

2.3.1 政策监督对于医师多点执业，政策监督主要体现在检查各项措施的执行是否按照原计划的目标进行。政策制定的初衷是在保障医疗安全的前提下，促进医疗卫生资源向基层医疗机构、偏远地区的医疗机构，以及其他需要的地方流动。如果医疗资源在流动的过程中没有受到有效的监督，就会产生偏离政策目标的行为，例如在基层医疗机构也发生向大医院一样的过度医疗等不恰当行为，加剧了老百姓“看病贵”问题[13]。同时，由于对传统监管模式的依赖和对新模式的不确定，难免产生对监管权利让渡的担忧[14]。特别是在多点执业相关法律不健全的情况下，对于医疗安全和医疗纠纷的监管问题显得尤为突出[15]。

2.3.2 政策环境任何一项政策的执行都离不开一定的环境影响和制约。在国外，医师是“社会人”，而我国绝大多数公立医院属于事业单位，医务人员属于“单位人”。在这种事业单位体制下，公立医院和医师的行为难免受到影响。因为事业单位体制下，医院的人事管理制度、职称评定办法、薪酬分配方案等各项制度会形成稳定的外部环境，执业医师在经济、个人发展等各方面高度依赖公立医院。即使医师多点执业在政策上被允许，但是由于医务人员在职务晋升、薪酬提升、继续教育、社会保障等方面对公立医院的依赖，使得该政策的执行举步维艰，对医师多点执业形成阻碍。

3 结论

綜上所述，基于陈振明教授改进的政策执行综合模型，我国医师多点执业政策在政策问题特性、政策问题本身及政策以外3个方面，尚存在一定问题，影响其顺利执行。因此，医师多点执业政策需进一步明确政策目标及方案，加大政策执行所需的资源，协调目标团体行为多样性，调试多点执业制度环境，转变监管方式，加强立法保障，从而促进医疗卫生人员合理流动，优化医务人员配置结构，更有利于多元化办医格局形成。

[参考文献]

[1] 国家卫生计生委.关于推进和规范医师多点执业的若干意见[S].2014.

[2] 陈庆云.公共政策分析（第二版）[M].北京：北京大学出版社，2011.

[3] 陈潭.公共政策学[M].湖南：湖南示范大学出版社，2003.

[4] 陈振明.公共政策学[M].北京：中国人民大学出版社，2004.

[5] 张骏生.公共政策的有效执行[M].北京：清华大学出版社，2006.

[6] 孙树学，刘海燕，赵冠宏.注册医师多点执业的利益相关集团分析[J].中国医药报道，2012，9（31）：156-158.

[7] 胡善联.医师多点执业的政策障碍与可行性路径[J].中国卫生政策研究，2014，7（1）：5-7.

[8] 颜明金，严莎，曾燕.以利益分析法剖析医师多点执业的阻碍因素[J].中国医院，2013，17（5）：36-37.

[9] 谢宇，杨顺心，陈瑶，等.我国医师多点执业研究综述[J].中国卫生政策研究，2014，7（1）：8-13.

[10] http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsjsfl/200804/76281ca1a30 a4c6ab667faa6ef860100.shtml.

[11] 刘宏.医院视角下对医师多点执业制度的思考[J].中国卫生产业，2012（25）：183.