中期妊娠胎盘前置状态引产剖宫产分娩影响因素分析

李莉 潘勉 邱丽茵 徐榕莉 黄欣欣

[摘要] 目的 探讨中期妊娠胎盘前置状态引产分娩方式的相关影响因素。 方法 回顾性分析我院2012～2018年中期妊娠胎盘前置状态合并死胎或胎儿畸形的引产病例共51例，按分娩方式将其分为阴道分娩组和剖宫产组，比较两组间年龄、剖宫产史、孕次、产次、分娩孕周、胎盘覆盖宫颈内口范围、伴发胎盘植入、羊水量的差异。将单因素分析中具有统计学意义的变量（既往剖宫产史、胎盘覆盖宫颈内口范围、伴发胎盘植入）为自变量，拟合多因素Logistic回归方程，探讨胎盘前置状态引产剖宫产分娩的相关危险因素。 结果 （1）阴道分娩组和剖宫产组比较，两组间既往剖宫产史、胎盘覆盖宫颈内口范围、伴发胎盘植入之间比较，差异均有统计學意义。（2）多因素Logistic回归分析显示，既往剖宫产史、伴发胎盘植入是剖宫产分娩的危险因素。与未植入比较，胎盘植入者剖宫产的危险度是其13.333倍;既往有剖宫产史者本次剖宫产的危险度是无剖宫产史者的8.727倍。 结论 胎盘前置状态中期妊娠引产，合并既往剖宫产史及胎盘植入者，其剖宫产分娩的危险度增加。

[关键词] 胎盘前置状态;胎盘植入;中期妊娠;引产

[中图分类号] R714.21          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）27-0074-04

[Abstract] Objective To explore the related influencing factors of delivery mode among the women with induced labor in placenta previa state during the second trimester pregnancy. Methods From 2012 to 2018， a total of 51 cases of induced labor in placenta previa state during the second trimester pregnancy complicated with fetal death or fetal malformation in our hospital were analyzed retrospectively. They were divided into the vaginal delivery group and the cesarean section group according to the delivery mode. The differences between the two groups were compared in terms of age， the history of cesarean section，gravidity， parity， delivery pregnancy week， placenta coverage area at the cervix internal ora，associated placenta increta and amniotic fluid volume. The variables with statistical significance in univariate analysis （previous history of cesarean section，placenta coverage area at the cervix internal ora and associated placenta increta） were taken as independent variables，and they were combined with multivariate logistic regression equation for a probe into the related risk factors of cesarean section among the women with induced labor in placenta previa state. Results （1）The differences between the vaginal delivery group and the cesarean section group in the previous history of cesarean section，placenta coverage area at the cervix internal ora and associated placenta increta were all statistically significant. （2）Multivariate logistic regression analysis suggested that the previous history of cesarean section and associated placenta increta were the risk factors of cesarean section. Compared with the case of no placenta increta，the risk of cesarean section in those with placenta increta was 13.333 times; the risk of the cesarean section among the patients with previous history of cesarean section was 8.727 times that among the patients without previous history of cesarean section. Conclusion The risk of cesarean section is increased in the case of induced labor during the second trimester of placenta previa combined with previous history of cesarean section and placenta increta.

[Key words] Placenta previa state; Placenta increta; The second trimester pregnancy; Induced labor

中期妊娠胎盘前置状态由于胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，分娩时常引发大量出血，增加了产妇发病率及死亡率。对于中期妊娠胎盘前置状态合并胎儿发育异常或死胎的引产，尽可能经阴道分娩，减少剖宫取胎及产后出血的发生率。引产前施行预防性双侧子宫动脉栓塞术，可减少引产及分娩过程中的出血。若胎盘前置状态并发胎盘植入或分娩过程中出现严重出血，必要时需剖宫取胎。

本研究回顾性分析我院2012～2018年因胎儿畸形或死胎引产的中期妊娠胎盘前置状态病例（共51例），分析阴道分娩和剖宫产分娩两种不同分娩方式之间相关影响因素的差异，探讨剖宫产分娩的危险因素，有利于引产方式的制定，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

我院2012～2018年因胎儿畸形或死胎引产的中期妊娠胎盘前置状态病例共51例。

1.1.1 入组标准 （1）孕龄14～27+6周、超声提示胎盘前置状态;（2）单胎妊娠;（3）死胎或伴胎儿畸形，自愿放弃本次妊娠;（4）告知患者可选引产方式利弊，患者知情选择引产方式、签署知情同意书。

1.1.2 引产方式选择  包括：利凡诺羊膜腔注射引产、米非司酮+米索前列醇引产、子宫动脉栓塞+利凡诺羊膜腔注射引产、子宫动脉栓塞后剖宫取胎或直接剖宫取胎等。

1.1.3 子宫动脉栓塞（UAE）的适应证和禁忌证  ①适应证：患者愿意接受UAE治疗，并理解相关可能的并发症;完全型前置胎盘或完全型前置胎盘伴胎盘植入，为减少引产过程中或剖宫产术中的出血。②禁忌证：造影剂过敏、穿刺点皮肤感染、肾功能不全或机体严重的免疫抑制等。

1.1.4 分组标准  按分娩方式分为剖宫产组和阴道分娩组。

1.2 方法

分别比较阴道分娩组和剖宫产组两组年龄、剖宫产史、孕次、产次、孕龄、宫颈内口胎盘覆盖范围、伴发胎盘植入、羊水量的差异。将以上差异有统计学意义的变量作为研究因素，按前置胎盘引产不同分娩方式分组，探讨中期妊娠胎盘前置状态引产不同分娩方式的相关危险因素。

1.3 统计学方法

应用 SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验，对其有统计学意义的变量再行多因素Logistic回归分析计算危险因素及其作用程度大小，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

（1）中期妊娠胎盘前置状态引产病例共51例，其中死胎引产19例，胎儿畸形引产32例。平均年龄（29.39±5.67）岁，孕次1～6次，产次0～2次，分娩孕龄14～27+1周，平均（23.02±3.27）周。剖宫产组：共8例（其中死胎2例），平均年龄（30.13±3.92）岁，孕次1～6次，产次0～2次，平均分娩孕龄（22.44±3.52）周。剖宫产组占中期妊娠前置胎盘引产的15.69%，引產出血量400～3200 mL。伴胎盘植入4例，其中2例剖宫产术中因胎盘植入广泛、出血多同时行子宫切除术。阴道分娩组：共43例（其中死胎17例），平均年龄（29.26±5.93）岁，孕次1～5次，产次0～2次，平均分娩孕龄（24.40±2.26）周。阴道分娩组占中期妊娠前置胎盘引产的84.31%，引产出血量20～4300 mL。其中伴粘连型胎盘植入3例，无1例子宫切除。

（2）胎盘前置状态伴胎盘植入：共7例（剖宫产组4例，阴道分娩组3例），引产前确诊者4例，主要依据彩超及胎盘核磁共振的方法;延迟诊断3例，系分娩后诊断。

（3）预防性子宫动脉栓塞术：51例引产的孕妇中共有7例选择引产前实施预防性子宫动脉栓塞治疗，均为完全型前置胎盘，其中5例为凶险型前置胎盘。7例预防性子宫动脉栓塞的孕妇，其中4例不伴胎盘植入者均成功经阴道分娩，3例伴胎盘植入者均剖宫产分娩。

2.2 阴道分娩组和剖宫产组相关因素比较

两组间既往剖宫产史、胎盘覆盖宫颈内口范围、伴发胎盘植入比较，差异有统计学意义。见表1。

2.3 剖宫产分娩的多因素非条件Logistic回归分析

以分娩方式为因变量，单因素分析中差异有统计学意义的变量（既往剖宫产史、胎盘覆盖宫颈内口范围、伴发胎盘植入）为自变量，拟合多因素Logistic回归方程，P=0.15为剔除标准，探讨胎盘前置状态引产分娩方式的相关危险因素，结果发现胎盘植入、既往剖宫产史是剖宫产分娩的危险因素。与未植入比较，胎盘植入者剖宫产的危险度是其13.333倍;既往有剖宫产史者本次剖宫产的危险度是无剖宫产史者的8.727倍。见表2。

3 讨论

孕周未满28周，胎盘附着于子宫下段，且位置低于胎先露者，称为胎盘前置状态。中期妊娠胎盘前置状态因合并胎儿死亡或胎儿畸形需终止妊娠，目前尚无推荐的引产方式，阴道分娩可能导致难治性出血，而通过剖宫产分娩可增加未来妊娠的发病风险，如重复剖宫产、子宫破裂、胎盘植入等。引产前的充分评估十分重要，对其分娩方式的选择有一定价值，评估内容包括孕产史、既往剖宫产史、胎盘覆盖宫颈内口范围、是否伴发胎盘植入、胎儿大小、羊水量等。

3.1 胎盘前置状态中期妊娠引产与胎盘覆盖宫颈内口的范围

本研究胎盘前置状态引产共51例，按胎盘组织是否完全覆盖宫颈内口分组，分为完全型前置胎盘23例（阴道分娩率为65.22%）和非完全型前置胎盘28例（阴道分娩率为100%）。按分娩方式分组，并比较两组前置胎盘类型的差异，发现阴道分娩组完全型前置胎盘占34.88%，剖宫产组完全型前置胎盘占100%，组间比较，差异有统计学意义（P=0.001）。本研究结果显示，胎盘前置状态中期妊娠引产，不同分娩方式之间胎盘覆盖宫颈内口的范围比较，差异有统计学意义，对于完全型前置胎盘，其剖宫产风险明显增加。2007年SOGC（加拿大妇产科医师协会）关于前置胎盘诊断和治疗指南指出，胎盘边缘与宫颈内口的距离为0～20 mm时，虽然依据不同的临床情况仍有阴道分娩的可能，但其剖宫产率明显增高[1]。Pei等[2]研究也提示，完全型前置胎盘其阴道分娩成功率明显低于非完全型前置胎盘患者（81% vs. 100%，P=0.038）。对于非完全型前置胎盘，由于子宫下段拉伸，胎盘相对位置发生改变，位于子宫下段的胎盘向头侧移动，增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，增加阴道分娩的成功率，同时降低了产后出血的风险。Bhide等[3]也证实，随着胎盘边缘到宫颈内口距离的增加，阴道分娩率显著上升。因此，引产前超声对前置胎盘类型的评估有助于引产方式的选择，对于完全型前置胎盘，需告知患者阴道分娩出血的风险明显增加，知情选择引产方式。

3.2 胎盘前置状态中期妊娠引产与胎盘植入

中期妊娠胎盘前置状态引产，胎盘植入对分娩方式的选择至关重要。本研究结果显示，胎盘前置状态中期妊娠引产剖宫产组与阴道分娩组间胎盘植入发生率比较，差异有统计学意义。通过多因素Logistic回归分析发现胎盘前置状态伴胎盘植入是剖宫产分娩的危险因素，其剖宫产分娩是不伴胎盘植入的13.333倍。Cunningham等[4]进行11例前置胎盘中期妊娠引产相关文献复习，发现前置胎盘不伴胎盘植入的中期妊娠引产风险并不高，与本研究结论相符。Ou等[5]通过回顾性病例分析提出对于完全前置胎盘伴胎盘植入和既往剖宫产史的孕妇，剖宫取胎是中期妊娠引产的安全选择。因此，对于中期妊娠胎盘前置状态伴植入的引产方式，2018年中华医学会《中期妊娠胎盘前置状态伴植入专家共识》推荐择期剖宫取胎，术前行预防性子宫动脉栓塞术以减少术中出血量，术中根据具体的情况决定施行保守性手术或切除子宫[6]。

本研究前置胎盘伴胎盘植入共7例，其中4例术前诊断明确，知情选择施行剖宫产终止妊娠。另外3例引产前未发现胎盘植入，系分娩后延迟诊断。最近的研究表明，胎盘植入性疾病在分娩之前仍未被诊断者占半数至2/3的病例[7]。因此，胎盘前置状态伴植入的分娩结局依赖于准确的产前诊断及对胎盘侵袭的深度和广度的确认。目前胎盘植入的诊断手段主要是超声及MRI检查，超声诊断植入性胎盘的敏感性为100%，特异度为37.5%;磁共振诊断植入性胎盘的敏感度为76.9%，特异度为50%[8]。MRI检查可以弥补超声诊断的不足，如对于后壁胎盘的植入诊断及确定胎盘绒毛侵袭子宫肌层的深度有一定的优势，有助于分娩计划的制定[9]。

3.3 胎盘前置状态中期妊娠引产与既往剖宫产史

对于中期妊娠前置胎盘引产，本研究发现既往剖宫产分娩的孕妇其该次妊娠剖宫产分娩的危险度是无剖宫产史者的8.727倍。大量的研究发现随着剖宫产次数的增多，则再次妊娠胎盘植入、前置胎盘的风险亦随之增加。前置胎盘若合并多次剖宫产史，则胎盘植入的风险可高达64%[10-11]。北京大学第三医院进行单中心、回顾性病例对照研究，发现初次择期剖宫产的孕妇未来有更高的机会发生前置胎盘和胎盘植入[12]。来自北欧产科监测研究（NOSS）的基于人群的大规模妊娠队列研究，提示胎盘植入的风险在一次剖宫产后增加7倍，在三次或三次以上剖宫产后增加56倍[13]。最近的一项系统回顾和荟萃分析提示，先前1次剖宫产的女性中胎盘植入伴前置胎盘的发生率为4.1%，有两次或两次以上剖宫产的女性则为13.3%[14]。另一项来自美国住院患者统计数据发现重复剖宫产相对于初次剖宫产，胎盘植入性疾病的发病率增加了30.8%[15]。因此，对于前置胎盘中期妊娠引产的孕妇，若合并剖宫产史者，临床上需高度警惕是否并发胎盘植入。

综上所述，对于中期妊娠胎盘前置状态引产的病例，其分娩方式的选择需重点评估胎盘覆盖宫颈内口范围以及是否合并胎盘植入，同时需评估孕次、产次、剖宫产史等。对于合并既往剖宫产史及胎盘植入者，其剖宫产分娩的危险度显著增加，需结合彩超及MRI结果，明确胎盘植入子宫肌层的深度、范围以及是否侵犯膀胱等，推荐剖宫产终止妊娠。若胎盘植入范围大，或侵犯肌层较深，必要时需行子宫切除术。

[参考文献]

[1] Oppenheimer L，Armson A，Farine D，et al. Diagnosis and management of placenta previa[J]. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada，2007，29（3）：261-266.

[2] Pei RG，Wang GX，Wang HP，et al. Efficacy and safety of prophylactic uterine artery embolization in pregnancy termination with placenta previa[J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2017，40（3）：375-380.

[3] Bhide A，Prefumo F，Moore J，et al. Placental edge to internal os distance in the late third trimester and mode of delivery in placenta praevia[J]. BJOG，2003，110（9）：860-864.

[4] Cunningham FG，Leveno KJ，Bloom SL，et al. Obstetrical hemorrhage. In：Cunningham FG，Leveno KJ，Bloom SL，Hauth JC，Rouse DJ，et al.，editors. Williams obstetrics[M]. 24th ed. New York：McGraw Hill Medical，2014：780-828.

[5] Ou J，Peng P，Teng L，et al. Management of patients with placenta accreta spectrum disorders who underwent pregnancy terminations in the second trimester：A retrospective study[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2019， 242（2019）：109-113.

[6] 中華医学会计划生育学分会. 剖宫产后中期妊娠胎盘前置状态伴植入终止妊娠的专家共识[J]. 中华妇产科杂志，2018，53（9）：585-589.

[7] Thurn L，Lindqvist PG，Jakobsson M，et al. Abnormally invasive placenta-prevalence，risk factors and antenatal suspicion：Results from a large population-based pregnancy cohort study in the Nordic countries[J]. BJOG，2016， 123（8）：1348-1355.

[8] Riteau AS，Tassin M，Chambon G，et al. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta[J]. PLoS ONE，2014，9（4）：e94866.

[9] Dighe M. MR imaging of abnormal placentation[J]. Magn Reson Imaging Clin N Am，2017，25（3）：601-610.

[10] Solheim KN，Esakoff TF，Little SE，et al. The effect of cesarean deliveryratesonthefuture incidence of placenta previa，placenta accreta，and maternalmortality[J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2011，24（11）：1341-1346.

[11] Jha P，Pōder L，Bourgioti C，et al. Society of Abdominal Radiology（SAR） and European Society of Urogenital Radiology（ESUR） joint consensus statement for MR imaging of placenta accreta spectrum disorders[J]. Eur Radiol，2020，30（5）：2604-2615.

[12] Shi XM，Wang Y，Zhang Y，et al. Effect of primary elective cesarean delivery on placenta accreta：A case-control study[J]. Chin  Med  J，2018，131（6）：672-676.

[13] Thurn L，Lindqvist PG，Jakobsson M，et al.Abnormally invasive placenta-prevalence，risk factors and antenatal suspicion：Results from a large population-based pregnancy cohort study in the Nordic countries[J]. BJOG，2016， 123（8）：1344-1355.

[14] Jauniau XE，Bhide A.Prenatal ultrasound diagnosis and outcome of placenta previa accrete after cesarean delivery：A systematic review and meta-analysis[J]. Am J Obstet Gynecol，2017，（1）：27-36.

[15] Creanga AA，Bateman BT，Butwick AJ，et al. Morbidity associated with cesarean delivery in the United States：Is placenta accreta an increasingly important contributor？[J].Am J Obstet Gynecol，2015，213（3）：384.e1-384.e11.

（收稿日期：2020-05-20）