糖尿病前期人群行为干预及研究新进展

2020-11-30胡胜英周立新

糖尿病新世界 2020年19期

胡胜英周立新

[摘要] 糖尿病是现存人类4大死亡原因之一，预防糖尿病给世界各国造成了巨大压力。目前我国糖尿病患病率已经高于10%，糖尿病前期人群是糖尿病的后备军，有资料显示通过行为干预可以有效延缓糖尿病发病率，行为干预包括生活方式干预、心理干预及药物干预，该文参考国内外相关文献，特将相关领域最新研究进展介绍如下。

[关键词] 糖尿病前期;糖耐量异常;糖尿病;行为干预;研究进展

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2020）10（a）-0195-04

[Abstract] Diabetes is one of the four major causes of death in existing humans. The prevention of diabetes has caused tremendous pressure on countries around the world. At present， the prevalence of diabetes in China is higher than 10%. The pre-diabetic population is the reserve force for diabetes. Data shows that behavioral intervention can effectively delay the incidence of diabetes. Behavioral interventions include lifestyle interventions， psychological interventions and drug interventions. This article refers to domestic and foreign related literature， the latest research progress in related fields is introduced as follows.

[Key words] Pre-diabetes; Impaired glucose tolerance; Diabetes; Behavioral intervention; Research progress

糖尿病前期指由正常代謝状态向糖尿病转化的过渡过程，此阶段患者血糖值比血糖正常者高，但没有达到糖尿病诊断标准，包括空腹血糖受损（IFG），即6.0 mmol/L<空腹血糖<7.0 mmol/L，7.8 mmol/L≤糖负荷后2 h血糖<11.1 mmol/L，及两者的混合状态。

在过去的40年，我国先后进行的7次糖尿病流行病学调查显示，糖尿病患病率仍增加的很明显。通过对1980年全国14省市30万人的流行病学调查可以看出糖尿病患病率低至0.67%[1]。2013年中国疾病预防控制中心通过慢性非传染性疾病监测系统，对298个监测点上的179 347例人群进行调查，发现18岁及以上成人的糖尿病患病率为10.9%，糖尿病前期的患病率高达35.7%[2]。在我们的国家糖尿病负担仍极为严重，给预防和全面控制糖尿病带来了极大的挑战，糖尿病年轻化趋势明显，也再次敲响警钟—为有效改变糖尿病患病率不断增加的现状，必须加强预防，而及早“预防”应是在病情难以控制之前干预，早于疾病的发生，甚至更早于病情出现高危因素之时。糖耐量异常患者也叫作糖尿病患者的后备军，每年大概有6%～10%可发展为T2DM[3]，因此为了减少糖尿病的人数，可以从减缓糖尿病前期人群进展为糖尿病的速率着手。和正常人相比较，糖尿病前期患者对血糖的调控能力有一定程度的下降，更容易患糖尿病，所以及早进行干预治疗是非常重要的。该文将重点介绍糖尿病前期人群的生活方式干预、心理干预及药物干预等领域的研究进展。

1 生活方式干预

大庆糖尿病预防计划、芬兰糖尿病预防研究（DPS）、美国糖尿病预防计划（DPP）等研究显示，生活方式干预能显著降低空腹血糖、体重、体重指数等糖尿病危险因素[4-5]。通过中国大庆研究[6]可以看出，进行为期6年的生活方式干预可以让糖尿病前期人群以后14年进展为2型糖尿病的累计风险下降43%。中日友好医院的李光伟教授对大庆地区的糖耐量异常（糖尿病前期）的患者进行了为期6年的干预性研究，随访2～3年，研究结果表明：节食、运动等干预措施能够降低糖耐量异常，降低糖尿病远期心脑血管疾病的发生率及病死率。大庆研究证明了生活方式预防对糖尿病具有长期的后效应，这种后效应可以延伸至停止干预后14年，可见早期生活方式干预意义重大[6]。李光伟教授在大庆研究30年结果汇报中再次强调了生活方式干预在糖尿病预防过程中的重要作用。生活方式干预主要指饮食干预和运动干预。

1.1 饮食干预

为了减少和降低糖尿病前期人群转化为2型糖尿病，饮食干预发挥着非常重要的作用，也是糖尿病治疗的基础[7]。在中国大庆研究中，生活方式干预组鼓励患者多摄入新鲜蔬菜、减少酒精和单糖摄入量，鼓励超重或肥胖患者（BMI>25 kg/m2）减重。艾敏等人[8]的糖尿病前期患者饮食干预的应用进展中回顾了饮食干预在糖尿病前期患者的应用进展，探索在血糖达标基础上，实现糖尿病前期患者不禁食、不偏食的人性化干预方法。朱淑青等[9]通过对122例糖尿病前期患者进行为期6个月的饮食干预得出，干预组的生活质量明显提高。研究表明[10]医务工作者应该从患者每日饮食出发，了解患者的饮食习惯，从日常饮食出发深入探索患者对饮食知识的了解程度及不足之处。在血糖达标的前提下探寻糖尿病前期患者无须禁食及偏食的更为人性化干预方法，增强依从性，开发简单易学、方便易于携带的教育工具提供患者及家属使用。

1.2 运动干预

运动干预对提高糖尿病前期及糖尿病患者的生理功能，改善代谢功能具有很好的作用。目前研究采用的运动处方包括有氧运动、抗阻运动、平衡运动和高强度间歇运动，2017版糖尿病指南中对运动时间和强度有了界定，提到了抗阻运动和有氧运动，但是对患者依从性及高强度间歇运动（HHT）未有涉及[11]。李娟[12]通过对92例糖尿病前期患者进行不同强度有氧训练，对照组接受中低强度持续有氧运动，实验组患者接受高强度间接有氧训练，发现两组实验都可引起观察指标（腰围及BMI水平、FBG、2 hPG及HbA1c水平、血清TC、TG、HDL及LDL）向更好的方向发展，且较训练前比较差异有统计学意义，但实验组与对照组之间差异无统计学意义（P>0.05）。对中低强度持续有氧训练12周干预中显示，较训练之前比较，患者BMI和腰围下降显著，血糖代谢指标及血脂代谢指标也明显改善，由此可见中低强度持续有氧训练对糖尿病前期患者有显著治疗效果，罗祖纯等[13]报道的结果是大致相同的，但该组数例患者因训练时间太长，训练枯燥无味，难坚持等因素想中途放弃;间接高强度的有氧运动可以实现和中低强度持续有氧训练相同的降糖降脂效果，并且具有运动时间更少，耐受性更强，患者更易接受的优点。糖尿病美国公共卫生指导方针中亦写到无论高低强度运动，运动一定时间一定次数，同样都可以达到减缓糖尿病前期人群进展为糖尿病的速度。梁玉议等人[14]通过对60例糖尿病前期人群在饮食、运动干预的基础上进行为期半年的气排球运动干预，每周至少3次，1.5～2 h/次，结果发现干预组的空腹血糖、餐后2 h血糖、体重指数均低于干预前，气排球训练是全身参与的中等强度运动，同时气排球训练是团体性活动，通常以俱乐部、社区活动形式开展，大大增加了运动乐趣，相互监督，提高了运动依从性，改善患者不良情绪。目前我国医务工作者，在对患者进行运动宣教时大多说“你需要多运动，运动可以更好地控制血糖”，但是很少给患者制定出适合自己的运动处方。考虑我国医务工作者对运动处方了解程度，工作时间压力等因素，研究可以逐渐引入运动治疗师，制定出个体化更利于实施的运动处方。在糖尿病前期患者的运动处方制定中，除了考虑患者血糖达标情况，研究还应综合考虑患者的接受程度、依从度、时间、地点以及患者工作生活习惯等，切实从患者出发，制定出一套适合患者的运动处方。

2 心理干预

有资料显示处于糖尿病前期的人群，身体和心理都会收到很大的消极影响。当前，我国成年人糖尿病有近1.139亿，糖尿病前期患者有大约5亿[15]。国外报道的糖尿病伴焦虑状态发生率高达19.5%～69.69%與我国报道的糖尿病伴焦虑的发生率为23.57%～56.28%相对于普通人群的0.4%～5.6%焦虑障碍患病率，糖尿病前期焦虑的发生率高达15.3%～58.1%[16]。从朱淑青等人[17]的调查看出，糖尿病前期患者存在焦虑及抑郁症状，所占比例分别为47%及37.8%，与国内外相关报道的数据一致。目前对糖尿病前期患者的心理干预研究较少，应重视。

3 药物干预

在糖尿病前期人群中进行的药物干预临床试验表明部分药物可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险[18]，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、GLP-1受体激动剂和减肥药物奥利司他等，在中国糖尿病前期干预的专家指南中亦有写道。在糖尿病前期人群中长期应用二甲双胍和阿卡波糖的安全性证据更加充分。张艳青[19]研究结果显示糖尿病前期患者应用阿卡波糖与二甲双胍治疗联合治疗可显著降低其血压以及血脂水平，有助于降低糖尿病的发生率。

4 研究展望

①虽然药物干预可以在不同程度上降低糖尿病的风险，但考虑到医保费用、患者的接受程度，药物干预仍然难以推广。生活方式干预无须额外的经济费用，且对延缓糖尿病发生有很好的疗效，再加上目前我国经常锻炼的人群相对低，所以通过改变生活方式预防糖尿病及降低与T2DM相关的病死率具有巨大潜力。有资料显示我国糖尿病前期人群患病人数远高于糖尿病的患病人数，而且糖尿病前期人群进展为糖尿病的概率是正常人的3～10倍。早期干预预防可及时降低糖尿病的发病率，提高患者的生活质量。应该开展健康教育，向糖尿病前期患者普及饮食、运动知识，注意回访及家庭访视。

②焦虑、抑郁症状与糖尿病前期患者生活质量呈负相关。糖尿病是一种慢性非传染性疾病，在治疗和护理中会花费很多钱，家庭条件较差的患者承受不了经济压力，心理压力会更大，在临床护理中应特别注意这类患者的心理健康，嘱托患者家属给予患者家庭温暖，最大限度地给予经济及情感支持，必要时心理专家及时给予疏导。

③健康教育可有效降低糖尿病发病率，提高糖尿病前期患者干预依从性，有效控制代谢指标，是防止糖尿病前期患者发展为糖尿病的有效手段[20]，有资料[21]显示糖尿病前期人群对糖尿病相关知识认识普遍较低，同时不同年龄、文化程度对糖尿病知识认知情况存在差异，对健康教育有较强的需求欲望.糖尿病知识知晓情况城乡存在明显差异，城市高于农村，城市居民文化程度高，接受卫生宣教机会多，城市居民对糖尿病防治知晓情况远远高于农村居民，医疗机构应把重点放在农村，健康教育宣教向农村倾斜[22]，并且针对糖尿病防治知识薄弱点，开展多种形式的健康教育，提供对不同人群有针对性的个体化健康教育，确实提高糖尿病前期人群对糖尿病相关知识的认知，可以减缓进展为糖尿病的速度，减少糖尿病发病率，提高生活质量。对于会应用手机的糖尿病前期人群可以借助互联网进行个体化健康宣教，APP分为患者端与医生端，患者借助APP自我学习知识并通过客户端与医生取得联系，提高知识知晓度，养成健康的生活行为方式[23-24]。

④李光伟教授在大庆研究30年结果中指出对糖尿病人群和血糖正常人群进行为期30年的随访发现糖尿病人群30年病死率和心脑血管疾病的患病率分别为68.8%和58%，比血糖正常人群的29.4%和30%相差悬殊，糖尿病前期人群发生着糖尿病大血管和微血管并发症的危险比正常人大很多。罹患心脑血管疾病概率增多，大大降低了患者的生活质量，提醒应该关注糖尿病前期人群大小血管疾病的相关风险，注重筛查大小血管疾病，我国17版2型糖尿病指南[25]中指出针对糖尿病前期人群除定期检测血糖外应密切检测心血管的高危因素（如吸烟、高血压、血脂异常等），并给予适当的干预，同时指南也提出了对糖尿病前期人群应该通过生活方式干预预防糖尿病的发生。糖尿病前期人群是心脑血管疾病的高危人群，而患者普遍认识程度较低，重视不足，应该对患者进行相关知识的科普教育，门诊出诊的医务人员，也应重视对糖尿病前期人群心脑血管风险的筛查，建议患者每1～2年应对血管状态进行评估，及早发现，动态评估，降低心血管并发症发病率，提升患者的生活质量。

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