冠心病患者中心动脉血压与肱动脉血压的差值及影响因素

罗 迪， 王小飞， 王 蕾

(天津市第一中心医院国际诊疗中心，天津 300192)

据《中国心血管病报告2018》[1]，我国心脑血管病患病率及病死率仍处于上升阶段，心血管病现患人数2.9亿，其中冠心病1 100万，高血压2.45亿，心血管病病死率居首位， 近十余年来(2004年～)，我国心脑血管病住院费用年均增速远高于国内生产总值增速，负担极重，防治刻不容缓。众所周知，血压测量的“金标准”是中心动脉血压[2]，即升主动脉根部的血管壁所承受的压力，是左心室收缩射血和血管阻力及血管内血液充盈压共同形成的压力。正常生理状态下肱动脉血压大于中心动脉约10～15 mmHg。因操作简便，临床上测量血压主要依靠间接测量肱动脉血压来替代。当伴随增龄，受血管弹性顺应性改变的影响、合并疾病如心功能不全影响心室射血、高血压增加外周血管阻力及糖尿病对全身血管损害等疾病时，肱动脉血压与主动脉根部血压的变化是否平行，其差值受何种因素影响，尚无大规模临床研究证据[3-6]。本研究入选因心血管疾病入院完成冠状动脉造影的中老年患者，根据临床症状分为心功能不全组及对照组，比较两组中心动脉-肱动脉血压差值，探讨其差值影响因素，评价冠状动脉狭窄程度、高血压、血糖、血脂代谢异常之间的关系。

1 资料与方法

1.1研究对象 2018年5月至2019年4月于我科因心血管疾病入院，以检查或治疗为目的签署本研究知情同意书，接受冠状动脉造影患者。临床诊断心功能不全：1月内1次或多次出现运动耐力受损、夜间阵发性呼吸困难、下肢低垂部位水肿等心力衰竭症状体征，但不强调B型利钠肽(NT-proBNP)及左心室射血分数(LVEF)水平。排除标准: (1)急性心肌梗死、急性心力衰竭发作、血压控制不佳，需要使用血管活性药物维持血流动力学稳定的患者；(2)合并严重的周围动脉粥样硬化病变，可能影响外周血压测量值；(3)中重度肾功能不全，造影剂肾病高风险者。

1.2研究方法

1.2.1基本临床特征 记录入组患者性别、年龄，根据身高、体重计算体质量指数(BMI)，超声心动图测得LVEF。受检者空腹8小时以上，肘静脉取血4 ml，实验室常规分离血清，全自动生化分析仪检测NT-proBNP、肌酐(Cr)、糖化血红蛋白(HbA1c)及甘油三酯(triglyceride, TG)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)水平。

1.2.2冠状动脉造影术及血压测量 入选患者均采用标准Judkins法进行选择性冠状动脉造影术。心导管室内穿刺右侧桡动脉或股动脉，置入导管至升主动脉根部或主动脉窦，导管连接压力转换器至多导电生理记录仪，获得升主动脉压力波形，待波形稳定后，连续3次心动周期压力波形最高点数值取平均值作为中心动脉收缩压(cSBP)，取连续3次心动周期压力波形最低点数值的平均值作为中心动脉舒张压(cDBP)。测量升主动脉血压的同时使用标准台式水银血压计测量左侧肱动脉卧位收缩压(SBP)和舒张压(DBP)。造影结果由两位经验丰富的主任医师进行判断，应用Genaini积分法评价冠状动脉病变程度。

2 结 果

2.1一般情况 本研究最终入组117例，实验组51例，男27例，女24例；对照组66例，男30例，女36例。两组性别差异无统计学意义(P=0.422)。实验组LVEF小于对照组(P<0.05)，两组年龄、BMI、NT-proBNP、Cr、HbA1c及血脂水平差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组一般资料及实验室检查比较

2.2中心动脉血压与肱动脉血压差异及其相关性

2.2.1肱动脉SBP、DBP 实验组肱动脉SBP、DBP较对照组有升高趋势，但差异无统计学意义。实验组cSBP及cDBP均高于对照组(P均<0.05)，cSBP(P=0.003)；cDBP(P<0.001)。两组△SBP及△DBP差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

2.2.2冠状动脉病变程度及范围 应用Genaini积分法评估冠状动脉病变程度及范围，实验组Genaini积分显著高于对照组(P<0.001)。

2.2.3以肱动脉血压及中心动脉血压的差值(△BP) 是否小于10为因变量，年龄、性别、BMI指数、Genaini冠状动脉积分、高血压病、糖尿病及高脂血症诊断为自变量，多因素Logistic回归分析肱动脉-中心动脉血压差值的影响因素，结果表明，Genaini冠状动脉积分(P<0.001，OR=26.836)为△BP<10 mmHg的危险因素，见表3。

表2 两组血压比较

表3 Logistic回归分析肱动脉-中心动脉血压差值的影响因素

3 讨 论

随着心脏周期性搏动，主动脉根部血管压力随之周期性改变进而形成了可传导的脉搏波并逐渐传播到整个动脉系统。正常生理状态下肱动脉血压大于中心动脉约10～15 mmHg。对于中老年患者，动脉弹性降低、PWV传递速度增快，逆向反射波在肱动脉和主动脉的重叠时间几乎相同，两者之差逐渐接近。肱动脉与主动脉根部血压相关性受冠状动脉动脉硬化影响[7]。理论上，冠状动脉灌注主要由cDBP和心脏舒张期长短决定，当cSBP增高时，动脉内皮弹性进行性损伤，弹性成分易断裂，动脉弹性下降、僵硬度增大，主动脉根部血管传导的反射波与前向波重叠在收缩晚期，导致cSBP增大，动脉血管内压力负荷增加，血管内皮功能进一步受损，促发动脉粥样硬化，增加血管病变的严重程度[8-9]。而冠状动脉狭窄病变致心肌缺血、心功能不全室壁张力增高、容量负荷增加和心室重构等变化，因此可以认为冠状动脉病变程度与中心动脉血压存在相关性[10-14]。冠心病患者血管壁弹性受动脉硬化、高血压程度相互影响，在外周动脉弹性改变及容量/压力负荷改变等情况下，肱动脉压与中心动脉血压不完全平行[15-16]。本研究排除近期急性心肌梗死、急性心力衰竭发作、血压控制不佳者，不强调NT-proBNP及LVEF值，按临床心力衰竭症状分组。研究表明，实验组患者有临床心力衰竭症状的出现，但与对照组比较， NT-proBNP差异无统计学意义，冠状动脉Genaini积分显著高于对照组。有研究认为，年龄、超重或肥胖、患高脂血症、脂肪肝、高血压及高血糖水平是患冠心病的危险因素[17-18]。本研究中实验组LVEF略低，两组性别、年龄、BMI指数、NT-proBNP、Cr、HbA1c及血脂水平等差异均无统计学意义，两组基线水平可比，一定程度上避免：(1)因伴随增龄的血管壁弹性改变；(2)肥胖；(3)心力衰竭、高血压未控制所致容量/压力负荷过重；(4)肾功能异常；(5)血糖血脂对大中小动脉硬化的混杂因素影响。比较两组患者外周肱动脉及中心动脉血压差值，结果提示中老年冠心病非急性期心功能不全患者肱动脉血压与中心动脉血压差值较对照组更为接近。其差值受冠状动脉血管病变程度的响，与性别、年龄、BMI、血脂情况及糖尿病患病情况关联不大，提示监测中心动脉-肱动脉血压差值可能为评估冠状动脉血管病变程度提供参考。

本研究入选两组患者血脂及糖化血红蛋白水平无显著差异，多因素回归分析显示肱动脉与中心动脉血压的差值与血糖、血脂关系不显著，这一结果可能与本研究入选患者均为心血管疾病入院，经标准化心脏病治疗，他汀类调脂药物的应用及糖尿病干预可能有关。本研究未测量脉搏波波速及ABI指数，在分析外周血管阻力、动脉弹性对血压差值的影响缺乏有效的资料。有研究表明[19]尿微量白蛋白肌酐比值与中心动脉压已、亦存在相关性，可能为心血管病的危险因素之一。有研究表明[20]，中心动脉收缩压、中心动脉脉压是冠状动脉多支病变的独立危险因素与本研究结果相似。随着无创桡动脉脉波检测装置的逐渐普及，无创测量中心动脉血压已并非难事[21-23]。在中老年冠心病非急性期心力衰竭患者中，测量中心动脉血压与肱动脉血压差值较生理状态下相接近，可能提示存在冠状动脉病变可能性更大，这一结论未来还需更多病例数据及设计完善的临床试验来验证。