家庭压力对不同性别急性冠脉综合征患者生活质量、体力恢复的影响

张 晗，史云科， 张 敏，蔡红雁，李 健

(1. 昆明医科大学第一附属医院 心内科，云南 昆明 650032；2. 昆明医科大学 公共卫生学院，云南 昆明 650500；3.加州大学洛杉矶分校 菲尔丁公共卫生学院，美国 加利福尼亚州 90095)

心理社会压力是患病、死亡、卫生健康费用增长的重要原因，而其中慢性持续性环境和工作压力更是导致疾病负担和失能的首要因素[1]。目前国内外关于慢性压力与各种心身疾病预后的研究很多，但因压力种类、测量分析方法、预后观察指标不同，得出的结论相互矛盾。大量研究显示家庭压力作为一种慢性压力，严重影响着人们的身心健康[2]，但其中关于家庭压力与冠心病预后的研究很少，且目前家庭压力与健康关系的研究多侧重在女性身上[3-5]，很少关注性别因素在家庭压力对冠心病患者预后影响中的作用。虽然发现冠心病患病率有性别差异，但尚缺乏针对不同性别人群特点的康复计划和行为干预方案。本研究从家庭压力对不同性别急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)患者体力恢复、生活质量的影响的角度，进一步探究性别因素对压力易感性的影响，并为制定冠心病患者个体化的康复计划和行为干预方案提供依据。

1 资料与方法

1.1病例选择 2018年3月至2019年9月因首次发生ACS而收住昆明医科大学第一附属医院心内科的患者109例，男73例，女36例，包括不稳定型心绞痛(unstable angina, UA) 66例、急性ST段抬高型心梗(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI) 34例和急性非ST段抬高型心梗(non ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) 9例，纳入标准：①首次发作的ACS患者，包括UA、STEMI、NSTEMI。②精神状况正常。③本人能够阅读和理解测试问卷，或有旁人帮助患者阅读和理解测试问卷。排除标准：①既往有冠心病病史者，包括既往有心绞痛或心肌梗死病史、既往有经皮冠状动脉介入治疗史或行冠状动脉旁路移植手术史。②有其他严重心血管疾病者，包括主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎、心肌炎、心肌病、心内膜炎。③有其他系统严重疾病者，包括急慢性感染、恶性肿瘤、甲状腺疾病、肝肾功能明显异常、严重电解质紊乱、低血压休克、近期发生严重创伤、风湿或类风湿等自身免疫性疾病。④妊娠或哺乳期妇女。⑤不能自行完成或在旁人解读下仍不能完成相关问卷调查者[6]。本研究经过昆明医科大学伦理委员会审核批准，所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2资料收集 收集患者的一般资料和临床资料，一般资料包括：性别、年龄、教育程度、工作状况、家庭常住人口数、家庭平均月盈余等。临床资料包括：临床诊断(STEMI、NSTEMI、UA)、既往病史(糖尿病、高血压、脑卒中、血脂异常)、个人史(吸烟、饮酒)、心血管病家族史和一般实验室检查资料。

1.3研究流程 本研究是前瞻性研究，患者出院前1天评估其基线家庭压力，出院1个月时随访评估其体力恢复状况和生活质量。

1.4家庭压力评估 采用家庭压力量表(Family Stress Scale, FSS)中文版[7]，该量表由徐丽英博士引进，主要从与家庭成员关系、家务负担、家庭经济负担、家庭责任方面反映家庭压力。共5个条目，采用Likert4点计分法，得分越高表示家庭压力越大。FSS中文版已在中国人群中经过验证，适用于中国人群。

1.5焦虑/抑郁/倦怠评估 分别采用综合医院焦虑抑郁量表[8](the Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)和哥本哈根倦怠量表[9-11]( Copenhagen Burnout Inventory, CBI) 一般倦怠子量表评估患者的基线焦虑抑郁和倦怠水平。HADS是中国国内综合医院使用最广泛的焦虑/抑郁评估量表，在冠心病患者中也被广泛使用[8]。该量表共14个条目，焦虑和抑郁各7个条目，评分范围0～21分，分数越高表示焦虑或抑郁的水平越高。CBI一般倦怠子量表包含6个项目，采用Likert 5级评分，总分为0～100分，分数越高表明一般倦怠程度越高[10-11]，其中文版已验证适用于中国人群。

1.6生活质量/体力恢复状况评估 分别采用生活质量8条简明量表( Short Form-8, SF-8)[12]和简短体力测试方案(Short Physical Performance Battery, SPPB)[6, 11, 13]评估患者出院1个月时的生活质量和体力恢复水平。SF-8包括8个维度(生理功能、生理职能、身体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康)，根据8个维度的分数计算生理健康和心理健康得分，得分越高表明健康状况越好，其中文版在中国人群、包括冠心病人群中有很好的应用。SPPB是美国国家老年病研究所开发的一个用简单动作测量患者下肢体力状况的客观测试方案，主要针对老年人、心肺功能不良或体力状况不好者，内容包括平衡测试、步速测试和座椅站立测试3部分。SPPB评分范围0～12分，分数越高表明患者的体力状况越好。

2 结 果

2.1两组基线资料比较 男女两组年龄、家庭常住人口数、文化程度、工作状况、家庭月盈余、家庭压力/焦虑/抑郁/倦怠水平、糖尿病发生率、血脂异常发生率、脑卒中发生率、发生的ACS类型方面差异无统计学意义(P>0.05)；两组体重指数、吸烟、饮酒、高血压、心血管病家族史方面差异有统计学意义(P<0.05)，女性组的吸烟率、高血压患病率及心血管病家族史比例明显高于男性。见表1。

2.2男女两组出院1个月时SPPB得分、SF-8生理健康和心理健康评分比较 男女两组出院1个月时 SPPB得分、SF-8生理健康评分和心理健康评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 男女两组出院1月后 SPPB得分、SF-8生理健康评分和心理健康评分比较分)

2.3基线家庭压力与出院1个月时SPPB得分、SF-8心理健康和生理健康评分相关性分析 总体样本的基线家庭压力水平与出院1个月时SPPB得分无相关性(P>0.05)，与生理健康评分、心理健康评分呈负相关(P<0.05)。女性患者基线家庭压力水平与出院1个月时SPPB得分、生理健康评分和心理健康评分均无相关性(P>0.05)。男性患者基线家庭压力水平与出院1个月时SPPB得分、生理健康评分和心理健康评分均负相关(P<0.05)。见表3。

2.4男性患者基线家庭压力(倦怠)对出院1个月时SPPB得分、SF-8生理健康和心理健康评分的影响分析 分别以出院1个月时SPPB得分、SF-8生理健康评分、心理健康评分为因变量，基线家庭压力、基线倦怠评分、年龄、受教育程度、工作状况、家庭常住人口数、家庭月盈余、体重指数、吸烟、饮酒、既往病史(高血压、糖尿病、脑卒中、血脂异常)、心血管病家族史、ACS类型为自变量进行多重线性回归。在其他自变量不变的情况下，基线家庭压力为出院1个月时SPPB得分、SF-8生理健康和心理健康评分的独立影响因素(P<0.05)。见表4。

表3 基线家庭压力与出院1个月时SPPB得分、SF-8生理健康评分和心理健康评分相关性分析

表4 男性患者基线家庭压力(倦怠)对出院1个月时SPPB得分、SF-8生理健康和心理健康评分的影响分析

2.5男性患者基线家庭压力(抑郁)对出院1个月时SPPB得分、SF-8生理健康和心理健康评分的影响分析 分别以出院1个月时SPPB得分、SF-8生理健康评分、心理健康评分为因变量，基线家庭压力、基线抑郁评分、年龄、受教育程度、工作状况、家庭常住人口数、家庭月盈余、体重指数、吸烟、饮酒、既往病史(高血压、糖尿病、脑卒中、血脂异常)、心血管病家族史、ACS类型为自变量进行多重线性回归。在其他自变量不变的情况下，基线家庭压力为出院1个月时SPPB得分、SF-8生理健康和心理健康评分的独立影响因素(P<0.05)。见表5。

表5 男性患者基线家庭压力(抑郁)对出院1个月时SPPB得分、SF-8生理健康和心理健康评分的影响分析

3 讨 论

大量研究发现抑郁、焦虑、倦怠是冠心病患者预后不良的重要因素[6, 11, 14]，而本研究在排除上述危险因素以及年龄、家庭常住人口数、文化程度、工作状况、家庭经济状况、体重指数、吸烟、饮酒、既往病史(高血压、糖尿病、脑卒中、血脂异常)、心血管病家族史、ACS类型这些混杂因素影响后，发现基线家庭压力与男性ACS患者发病1月后体力状况和生活质量负相关，但在女性患者中未见相关关系，提示家庭压力对ACS患者预后的影响可能存在性别差异。同时本研究中，同时间段纳入的ACS患者以男性居多，男女两组患者的年龄无差异性，但女性在吸烟率、高血压患病率及心血管病家族史等方面均明显高于男性，这符合冠心病在总体人群中的患病特点，即冠心病以男性好发，而同年龄段的女性往往需要有比男性更多的危险因素才易患此病。在这样的人群样本中，我们发现即使男性的危险因素比同年龄段的女性少，家庭压力对男性的影响却更大，更进一步提示了家庭压力对ACS患者预后的影响存在性别差异的可能。

家庭压力作为一种慢性应激源严重影响着人们的身心健康，其与多种精神心理疾病如抑郁、焦虑、神经症的发生发展密切相关，研究发现暴露在家庭压力中的青少年抑郁症状明显增加[2]。而慢性压力，包括家庭压力所致的各种精神心理疾病使冠心病的患病风险和预后不良的风险明显增加。鉴于男女生理和心理的差异，研究家庭压力对不同ACS患者预后的影响，针对不同人群制定不同的康复和行为干预方案显得尤为重要。造成压力对不同性别人群健康影响差异的可能原因如下：①压力可能通过影响下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA轴)和下丘脑-垂体-性腺轴(hypothalamic-pituitary-gonadal axis, HPG轴)的功能及其交互作用[15]，造成男女不同的压力易感性。女性荷尔蒙能降低交感肾上腺轴的反应性，削弱脑中皮质醇反馈效应或延缓应激反应的发生。Kajantie等[16]研究发现，基础条件下男性促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic Hormone, ACTH)和总皮质醇水平相对较高，且在标准心理社会应激源测试下(如当众演讲)，成年男性HPA轴和自主神经系统的反应性较女性明显增强，皮质醇水平也较高[17]。②处理问题的策略不同。Li等[18]研究发现，面对应激源时男性以解决问题为导向，表现为促进聚焦(直面困难，遭受挫折，在失败中成长)，而女性表现为情感导向，预防聚焦(思虑如何避免挫折，降低伤害)，这势必会使男性面临更多的压力和问题；McClure等[19]研究也指出男女应激反应中激活的脑区不同，男性应激反应中右侧顶额叶皮层功能激活，左侧眶额叶皮层功能抑制，而女性应激反应中不仅涉及上述脑区的功能变化，还扩展到了边缘系统(如腹侧纹状体、壳核岛叶和扣带回皮层)。有研究发现女性应激反应建立在依恋关怀过程中，这个过程能减低交感系统和HPA轴的激活，进而降低应激反应对女性的不良影响。③对社会和家庭支持的体验感不同。研究显示女性比男性更能体会到来自家庭和社会的支持，主观幸福感普遍高于同一家庭和社会背景下的男性[4]，这可能也是家庭压力对不同性别人群身心健康影响不同的原因之一。

本研究存在如下局限性：①本研究采用一般倦怠评分来校正工作压力对结果的影响，一般倦怠是对非特定压力源的一种生理和心理反应，其中包括工作压力，在一定程度上能反应工作压力大小，但并不是特定的工作倦怠，也没有收集有固定职业者的工作压力数据，从而没有完全排除工作压力对结果的影响；②样本量偏小，随访观察周期较短。未来的研究除了在扩大样本量和延长随访时间的同时，还应注重不同压力源对应激系统的不同影响，并进一步从分子的角度揭示应激反应的性别差异。

综上所述，本研究发现家庭压力对ACS患者预后的影响存在性别差异，进一步证实了不同性别的人对压力的应对有不同的反应。未来在制定冠心病患者康复方案和行为干预计划时应考虑到患者的性别因素。