ST段抬高型心肌梗死行冠状动脉介入治疗预后的影响因素meta分析

罗凯峰，冯传杰

(延安大学附属医院 急诊内科，陕西 延安 716000)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)是常见的一类急性冠状动脉综合征，在冠状动脉病变的基础上发生血供急剧减少或中断使相应区域的心肌严重而持久的缺血所致[1]。经皮冠状动脉介入治疗术[2](percutaneous coronary intervention, PCI)自应用以来，因其能够即刻明确冠状动脉病变情况，迅速开通闭塞血管，降低死亡率，已成为治疗急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)一种常见的手段。但同时有研究发现部分直行PCI的STEMI患者预后不佳，可出现顽固性心绞痛、再次血运重建、心源性死亡等不良心血管事件，且多发生在术后首月。贺威等[3]报道，STEMI 患者5年死亡率高达19%，32%的死亡发生在院内，并可能因其他因素而增加，包括年龄、严重心律失常、心源性休克或心力衰竭等。但不同的研究差异较大，为系统了解影响预后的因素，本研究选择 2010年1月至2020年1月发表的相关文献进行meta分析，旨在筛选出相关影响因素及关联强度，为临床诊治及预防提供科学依据。

1 资料与方法

1.1文献来源

1.1.1检索数据库 中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库、万方数据库、PubMed、Web of science、The Cochrane Library、Embase。

1.1.2检索方式 中文检索以“心肌梗死”和“经皮冠状动脉介入”和“心血管事件”和“危险因素”为主题词和自由词相结合进行检索。英文检索以“Myocardial Infarction”和“Percutaneous Coronary Intervention”和“Cardiovascular event”和“risk factors”为主题词和自由词(在MESH主题词库中搜索到的所有自由词)为检索词。

1.2研究对象纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 ①设计类型：病例对照；②研究对象：STEMI；③干预方式：发病12小时内或不超过24 h，行急诊PCI治疗，按照指南给予治疗[2]; ③首次接受PCI手术；④结局变量: 不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)[4]；⑤其他：研究结果提供或可以换算OR值、 95%CI及标准误(SE)的数据且发表时间为2010年1月1日至2020年1月1日。

1.2.2排除标准 ①语言类型非中、英文；②一稿多投; ③无对照组和结局数据不完整；④综述类文献；⑤影响因素定义与一般标准或大多数研究标准有明显差异。

1.3文献筛选、质量评分和数据提取 阅读摘要排除与研究不相关文献，排除研究年份不符和重复发表文献，下载全文筛选符合研究的文献，见图1。参照 NOS 量表对选出文献进行评分，2名研究者同时进行，对结果有异议时，再进行多人评价。

图1 文献筛选流程图

1.4统计学方法 Meta分析用Review Manager 5.3软件。异质性检验用Q检验进行计算，用I2评价纳入研究对象间的异质性。固定效应模型：需满足P>0.1且I2<50%，反之，采用随机效应模型合并。异质性较大时通过敏感性分析来确定其异质性来源。发表偏倚利用漏斗图进行检验。

2 结 果

2.1数据检索结果和基本特征 21篇入选，均为病例对照研究，英文文献4篇，中文文献17篇[5-25]。发表时间范围 2010年1月-2020年1月，病例组共计1430例，对照组7001例，院外平均随访时间274.8天，STEMI患者PCI术后MACE总体发生率为16.96%。纳入文献的基本特征见表1。NOS质量评分均≥7分，文献总体质量中等。

表1 纳入文献基本特征

2.2Meta分析结果

2.2.1STEMI患者PCI术后发生MACE的危险因素 年龄因素纳入9篇文献[5-6, 13-14, 17-18, 20-22](OR=1.14，95%CI：1.07～1.22，P<0.01)，如图2；糖尿病病史纳入4篇文献[13, 18, 20, 25](OR=2.42，95%CI：1.78～3.30，P<0.01)，如图3；急诊启动PCI时间纳入3篇文献[5, 16, 19](OR=2.10，95%CI：1.07～4.10，P<0.01)，如图4；killip分级纳入5篇文献[14, 16, 19, 21, 23]，按照不同随访时间段进行亚组分析，院内组(OR=1.36，95%CI：1.08～1.72，P=0.01)，院外组(OR=1.70，95%CI：1.48～1.95，P<0.01)，如图5；左主干病变纳入3篇文献[5, 13, 23](OR=3.82，95%CI：1.83～7.94，P=0.01)，如图6；病变支数纳入4篇文献[6-7, 19, 23]，院内(OR=1.49，95%CI：1.20～1.85，P=0.0003)，院外(OR=1.62，95%CI：1.37～1.91，P<0.01)，如图7；Gensini评分纳入3篇文献[8, 23](OR=1.31，95%CI：1.07～1.60，P=0.01)，如图8；hs-CRP纳入4篇文献[5, 11, 15, 20](OR=1.15，95%CI：1.08～1.22，P=0.01)，如图9；NT-proBNP纳入5篇文献[9, 11, 14-15, 21](OR=1.67，95%CI：1.45～1.93，P<0.01)，如图10；CK-MB纳入5篇文献[7, 10, 12-13, 23](OR=1.04，95%CI：1.02～1.06，P=0.0005)，如图11；术后TIMI血流分级纳入3篇文献[7, 12, 22](OR=5.96，95%CI：4.51～7.88，P<0.01)，如图12。

图2 年龄因素的森林图及漏斗图

图3 糖尿病因素的森林图及漏斗图

图4 急诊启动PCI时间的森林图及漏斗图

图5 killip分级因素的森林图及漏斗图 a.院内组；b.院外组

图6 左主干病变纳入的森林图及漏斗图

图7 多支病变因素(院内/院外亚组)的森林图及漏斗图

图8 Gensini评分因素的森林图及漏斗图

图9 hs-CRP因素的森林图及漏斗图

图10 NT-proBNP因素的森林图及漏斗图

2.2.2STEMI患者PCI术后发生MACE的保护因素 术前LVEF值纳入4篇文献[6, 10, 13, 24](OR=0.93，95%CI：0.92～0.95，P<0.01)，如图13；维持高收缩压水平纳入3篇文献[13-14, 24](OR=0.71，95%CI：0.60～0.85，P<0.01)，如图14；术中使用替罗非班纳入2篇文献[5, 19](OR=0.47，95%CI：0.38～0.57，P<0.01)，如图15。

图11 CK-MB因素的森林图及漏斗图

图12 TIMI分级因素的森林图及漏斗图

图13 LVEF值因素的森林图及漏斗图

图14 高收缩压水平因素的森林图及漏斗图

图15 使用替罗非班因素的森林图及漏斗图

2.3异质性分析及发表偏倚分析 每项研究按所占权重逐一剔除进行敏感性分析，发现对结果无明显影响。逐一对各影响因素所涉及的文献进行发表偏倚检验，漏斗图均基本致对称，表明meta分析结果的稳定性较好。

3 讨 论

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的常用措施，其预后值得重视。国内外很早就有相关研究，但得到的影响因素结果差异较大。本研究发现高龄、糖尿病是影响STEMI患者预后的危险因素，可能是老年患者有更广泛的合并症，夸大疾病的进展，从而对术后的预后造成不利影响，Miura等[26]研究发现，高龄并不是AMI术后失败的独立预测因素，合并症的存在比单独考虑年龄更重要。本研究还得出急诊启动PCI时间(D2B)延长、术前Killip分级、左主干病变、多支病变、高Gensini评分同样是STEMI术后不良预后的危险因素。直接经皮冠状动脉介入治疗被推荐在≤90min的D2B内进行，有充分的证据表明，延长DZB会导致死亡率增加[27]。Tsai等[28]研究表明即使直行PCI, Killip高分级仍然是STEMI患者发生MACE有力和独立的预测因素。急性左冠状动脉主干闭塞通常是致命的，在存活的STEMI患者中，约有1%的STEMI患者观察到左主干急性闭塞[29]。血管病变支数则可直观反映梗死程度，涉及支数越多，损伤累计范围越广，预后越差[30]。Gensini评分[31]是关于冠状动脉复杂病变的一种评分体系，能够客观准确反映冠状动脉病情严重程度，评分越高，血管狭窄程度越重，预后越差，徐志伟等[32]认为Gensini评分可作为AMI患者预后的预测因子。对于Pro-BNP、hs-CRP、CK-MB，本研究发现，含量升高往往提示与不良心血管事件有关。Pro-BNP作为目前指南推荐的心力衰竭预测因子，应用广泛，徐小燕等[33]认为检测血清NT-proBNP水平对预测近期MACE有重要作用。hs-CRP作为肝细胞合成的一种急性期蛋白，引起的炎症反应贯穿AMI发病整个过程，刘蓉等[34]研究表明hs-CRP水平同样可以用来预测住院期间MACE的发生, 12 mg/L为预测事件的最佳阈值。CK-MB是重要的心肌缺血标志物，在心肌梗死后溶栓治疗监测方面发挥重要作用，胡道军等[35]研究认为CK-MB峰值是STEMI患者行急诊PCI后发生心血管事件的独立危险因素。本研究还发现术后TIMI分级是又一个影响预后的危险因素，王磊等[30]也证实PCI 后发生无复流的 AMI 患者院内死亡率比血流正常者高2.1倍， 术后低TIMI血流分级是 AMI 患者院内死亡的危险因素。

此外，术前LVEF值、收缩压偏高和术中使用替罗非班可减少STEMI患者术后MACE的发生。LVEF值测定<40%是一种经过充分验证的影响预后不良决定因素[36]。Stenestrand等[37]研究指出，入院血压与长期预后呈负相关，收缩压上升至162 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)组的死亡率最低，随访1年后病死率降低了70%。Fabris等[38]研究表明，PCI术中给予盐酸替罗非班能有效抑制AMI患者血小板聚集及血栓形成过程，减少术后不良事件发生率。

综上所述，本研究通过系统分析，涉及14个影响STEMI患者PCI术后发生MACE的因素，发现年龄越大，有基础疾病，术前Pro-BNP、hs-CRP、CK-MB等生化指标升高，Killip分级高，PCI启动时间延长，术中发现多支、左主干病变、Gensini评分高，以及术后低TIMI 血流分级往往提示预后差，是发生MACE的危险因素。而术前高LVEF值、维持高收缩压水平，术中使用替罗非班则可减少MACE的发生，是其保护因素。医护人员可参考研究结果，及早识别易发生不良预后的高危人群，制定个性化防治措施，以期减少术后MACE的发生率。

但本研究也存在一定的局限性。一方面， 由于影响STEMI患者相关预后的因素较多，如梗死具体部位、术后并发症、出血倾向等，虽有部分文献报道，但由于数据少或其他原因无法纳入本次分析，对报告的质量产生一定影响；其次部分因素纳入文献较少，分析结果可能产生偏倚， 影响meta分析的结果。