血栓弹力图和凝血功能指标在严重创伤性患者中的变化及临床意义

王琦，李立宏，田小溪，王伯良，李海荣，校建波

空军军医大学第二附属医院急诊科，陕西 西安 710000

近年来，随着社会的发展，交通事故以及高处坠落等造成的严重创伤患者日益增多，通常情况下患者病情较重并伴有严重失血，这就导致了患者凝血机制出现紊乱。由于多数患者本身并无原发性凝血机制障碍相关疾病，因此对患者凝血状态的判断对于治疗有着重要意义[1-3]。血栓弹力图作为一种反映患者血液凝固动态变化的指标，它对严重创伤性患者的临床诊断有着重要意义。为寻求一种准确有效的检测方法，观察严重创伤性患者凝血状态变化情况，本研究对严重创伤患者的血栓弹力图以及凝血功能指标检测进行了分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择空军军医大学第二附属医院2017 年9 月至2018 年9 月收治的101 例严重创伤患者作为研究对象。纳入标准：①受伤前血常规、凝血功能相关生化检查正常；②受伤至入院时间为15 min～4 h；③格拉斯哥昏迷评分＞3 分。排除标准：①具有精神病史、免疫性疾病或全身系统性组织病者；②入院前使用免疫抑制剂、抗凝药物者；③合并严重肝肾功能不全者。101 例患者中，52 例凝血机制障碍患者纳入观察组，49 例无凝血机制障碍患者纳入对照组。观察组中男性29 例，女性23例；年龄19～71 岁，平均(36.8±8.6)岁；交通事故致伤31 例，殴打致伤9 例，高处坠落致伤7 例，其他致伤5 例。对照组中男性26 例，女性23 例；年龄18～68岁，平均(36.1±8.9)岁；交通事故致伤27 例，殴打致伤8 例，高处坠落致伤5 例，其他致伤9 例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署同意书。

1.2 检测方法 所有患者入院后立即采集静脉血送检，采用美国Haemoscope 公司生产TEG 5000 型凝血检测系统及分析仪测定患者血栓弹力图，取1 mL枸缘酸钠抗凝全血放入含有高岭土试剂的塑料管内，上下颠倒充分混匀5 次，取340 μL 于检测杯，加入20 μL 0.2 mol/L氯化钙后开始检测。电脑记录TEG曲线，若检测超过40 min 仍无反应，则结束检测。采用Sysmex cs-5100 全自动血凝仪及siemens 常规凝血功能检测试剂检测患者凝血功能相关指标，取枸缘酸钠抗凝全血放入经4 000 r/min离心机离心分离10 min后取上层血浆检测。

1.3 观察指标 (1)血栓弹力图观察指标：凝血块形成时间(K)、反应时间(R)、最大振幅(MA)、凝血块形成速率(α)；(2)凝血功能观察指标：血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)；(3)并发症发生情况：包括溃疡、肺水肿、高热高血糖、死亡。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血栓弹力图检测结果比较 观察组患者的凝血块形成时间、反应时间均明显高于对照组，而最大振幅、凝血块形成速率均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的血栓弹力图检测结果比较(±s)

表1 两组患者的血栓弹力图检测结果比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数52 49 K (min)2.8±0.6 2.2±0.4 5.876 1＜0.05 R (min)7.5±1.8 6.3±1.7 3.439 8＜0. 05 MA (min)54.9±6.1 59.4±7.6 3.290 8＜0. 05 α (°)54.5±7.4 58.9±7.2 3.025 9＜0.05

2.2 两组患者的凝血功能指标比较 观察组患者的血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间明显高于对照组，而纤维蛋白原明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的凝血功能指标比较(±s)

表2 两组患者的凝血功能指标比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数52 49 PT (s)41.2±6.8 35.5±6.1 4.424 9＜0.05 APTT (s)15.7±2.2 14.6±2.1 2.567 3＜0.05 TT (s)23.2±3.6 21.1±3.5 2.969 6＜0.05 FIB (g/L)2.2±1.3 2.6±1.4 3.485 1＜0.05

2.3 两组患者的并发症比较 观察组患者的总并发症发生率为42.9%，明显高于对照组的17.3%，差异有统计学意义(χ2=9.156 1，P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的并发症比较(例)

3 讨论

随着近年来社会的飞速发展，车祸、摔伤等因素造成的严重创伤患者日益增多。多数患者在遭受严重创伤后，机体会出现一系列以凝血功能障碍为主要表现的临床综合征[4-5]。由于创伤性凝血障碍患者疾病进展与组织损伤、低体温、酸中毒、血液稀释等因素密切相关，因此在患者早期诊断的过程中，应及时采取低体温防治、处理酸中毒以及允许性低血压复苏等临床治疗手段，降低患者死亡率[6-8]。

本研究显示，创伤性凝血机制异常患者凝血块形成时间、反应时间明显高于无创伤性凝血机制障碍患者，而最大振幅、凝血块形成速率明显低于无创伤性凝血机制障碍患者，血栓弹力图检测结果显示凝血机制障碍患者血液高凝状态较无凝血机制障碍患者更高，并且创伤性凝血机制障碍患者血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间明显高于无创伤性凝血机制障碍患者，纤维蛋白原明显低于无创伤性凝血机制障碍患者。这是由于严重创伤患者肌肉、骨骼以及血管等组织受到严重破坏后，失血量的增加会导致机体处于急剧应激状态，外源性以及内源性凝血因子的大量丢失和消耗导致了体内凝血系统释放凝血因子，促进了血小板的聚集，同时骨和血管结构的破坏还会导致炎性介质的释放，从而激活凝血系统，促使血液出现高凝状态[9-11]。

血栓弹力图作为反映血液凝固动态变化的指标，它在检测的过程中考虑了血液中凝血因子、血小板以及其他成分例如血细胞的相互影响，能够对血凝块的形成速度、强度、稳定性以及纤维蛋白原、血小板的数量和质量等进行全面评估。但是由于创伤性凝血机制障碍患者在创伤后低体温会抑制活化凝血因子的酶活性从而导致凝血机制异常，而纤溶亢进也会导致机体处于低凝状态，从而在临床上表现为出血[12]。

研究结果还显示，创伤性凝血机制异常患者并发症的发生率为40.4%，明显高于无创伤性凝血机制障碍患者。这是由于创伤性凝血病与患者全身损伤严重度、低体温、休克以及是否合并重型颅脑损伤等因素密切相关，机体全身功能紊乱后处于严重应激状态，抵抗力的下降容易诱发感染、休克等并发症的发生。创伤性凝血功能异常患者血压降低也会降低大脑灌注量，导致脑缺氧，加重脑损伤[13]。脑损伤的加重则会导致颅压升高，直接导致机体处于应激状态，促使交感神经-肾上腺髓质系统兴奋，升高血糖[14-16]。凝血功能障碍作为导致严重创伤患者死亡的重要因素，患者出血增多进一步加重了休克的程度，因此进行血栓弹力图检测能够及早发现凝血系统功能紊乱，有助于降低组织低灌注缺氧时间，减少并发症的发生情况，降低患者死亡的风险。

综上所述，血栓弹力图以及凝血功能指标检测有助于监测严重创伤性患者凝血功能，减少创伤性凝血机制障碍及并发症的发生。