CT引导下蝶腭神经节联合选择性颈神经阻滞治疗蝶腭神经痛临床观察

李洪裕，唐树春

安康市人民医院疼痛科，陕西 安康 725000

蝶腭神经痛(sphenopalatine neuralgia，SPN)又称为睫状神经痛、翼腭神经痛、丛集性头痛或Sluder综合征，是原发性神经血管头痛中最严重的头痛之一[1-2]。SPN在一般情况下局限于眶、颞、额单侧爆发性、丛集性头痛，同时伴有自主神经同侧症状。目前，SPN 的发病机制尚未明确，临床表现复杂多样，临床上多采用口服镇痛安定类药物进行止痛治疗[3]，治疗效果差强人意。为此，本研究在CT 引导下采用蝶腭神经节联合选择性颈神经阻滞对SPN患者进行治疗，治疗效果显著，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择安康市人民医院于2016 年7 月值2019 年3 月收治的34 例SPN 患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合国际头痛协会(IHS)关于SPN的相关诊断标准[4]；(2)临床表现出眼部疼痛、流泪流涕、鼻塞等症状者；(3)口服药物等保守治疗3个月后症状无明显改善或无法耐受药物不良反应；(4)能够积极配合完成治疗、复查及随访。排除标准：(1)因颅内占位性病变等导致的继发性SPN；(2)既往有蝶额神经节毁损性手术治疗史，合并有面部感觉和肌力障碍者；(3)伴有精神疾病无法配合完成治疗者；(4)不适合接受CT 引导或手术者。34 例患者中男性21 例，女性13例；年龄22～76岁，平均(41.26±7.43)岁；发病时间1～12年，平均(7.26±2.11)年；发病部位位于左侧17例，右侧15 例，双侧2 例；术前视觉模拟评分量表(VAS)评分为(7.13±1.23)分。本研究经我院伦理委员会审核通过，SPN 的治疗现状及具体实施过程均详细告知所有患者，所有患者均自愿选择CT 引导下蝶腭神经节联合选择性颈神经阻滞治疗。

1.2 方法

1.2.1 CT 引导下蝶腭神经节阻滞 (1)患者取仰卧位于CT 扫描床上，头部偏向健侧约50°，于患侧颧弓表面粘贴栅栏样金属定位条(图1A)，以1 mm 层厚对翼腭窝进行CT 断层扫描，清晰显示蝶骨翼突外侧板以及前缘的翼腭窝周围结构；(2)根据CT 扫描结果选择颧弓中点下缘与下颌切迹中点的交点作为穿刺点(图1B)并测定穿刺深度；(3)常规消毒铺巾和局部麻醉后，采用7 号穿刺针在CT 引导下垂直进针到达蝶骨翼突外侧板骨面，之后退针2 cm，向蝶腭窝中上1/3 处重新调整穿刺方向，滑过翼突外侧板前缘，继续深入约0.5 cm 后到达翼腭窝(图1C)；(4)复制疼痛部位出现的电击样反应，回收无血液反流后缓慢注入1～2 mL 造影剂，经CT 显示造影剂扩散范围(图1D)，确定患者生命体征无异常后缓慢注入10 mL 0.25%利多卡因和10 mg 曲安奈德，拔出穿刺针按压穿刺点5～10 min。

图1 患者A，54岁，右侧SPN，采用CT引导下蝶腭神经节联合选择性颈神经阻滞治疗

1.2.2 选择性颈神经阻滞 行CT 引导下蝶腭神经节阻滞治疗1 周以后进行选择性颈神经阻滞治疗。患者取平卧位，头部转向健侧充分暴露患侧胸锁乳突肌，CT 引导下选择颈2～5 神经根以及颈椎C2～5关节突关节注射10 mL 0.25%利多卡因和10 mg 曲安奈德，按压穿刺点5～10 min 后卧床休息，观察无异常即可出院。

1.3 观察指标 分别于术前、术后1 d、7 d、1 个月、3个月、6个月和12个月采用VAS评价所有患者的疼痛程度，分值0～10分，0分表示无疼痛，10分为最严重的疼痛，分值越高，疼痛程度越强。对VAS 评分进行加权处理，计算得出VAS 加权值(VAS-WV)=(A-B)/A，其中A为术前VAS评分，B为术后VAS评分。根据VAS-WV 结果对治疗效果进行评价，具体分为治愈、缓解、无效，VAS-WV＞75%为治愈，50%≤VAS-WV≤75%为缓解，VAS-WV＜50%为无效，总有效率=(治愈+缓解)/总例数×100.00%。并于术后1 d、7 d、1个月、3 个月、6 个月和12 个月观察患者的面部麻木发生情况，根据患者面部麻木的严重程度分为无麻木、轻度麻木，中度麻木和重度麻木，麻木总发生率=(轻度麻木+中度麻木+重度麻木)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0 软件对各项数据资料进行统计学分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，各时间点的计量数据比较采用单因素方差分析，两两比较采用双侧t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SPN患者手术前后的VAS评分情况 SPN患者在术后各个时间点的VAS评分明显低于术前，且呈逐渐下降趋势，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 SPN患者手术前后的VAS评分比较(±s)

表1 SPN患者手术前后的VAS评分比较(±s)

注：术后不同时间分别与术前比较，aP＜0.05。

时间术前术后1 d术后7 d术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月F值P值VAS评分7.13±1.23 3.11±0.67a 2.56±0.51a 2.08±0.45a 1.74±0.31a 1.52±0.26a 1.01±0.19a 383.31＜0.05 t值16.735 5 20.012 5 22.482 7 24.777 1 26.019 9 28.672 5 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 SPN患者术后不同时间点的治疗效果 SPN患者在术后1 d、7 d、1个月、3个月、6个月和12个月的总有效率分别为85.29%、94.12%、97.06%、100.00%、100.00%和100.00%。SPN 患者的总有效率和治愈率呈逐渐上升，缓解率和无效率逐渐下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 SPN患者术后不同时间点的治疗效果比较[例(%)]

2.3 SPN 患者术后不同时间点的面部麻木发生情况 SPN患者在术后1 d、7 d、1个月、3个月、6个月和12 个月的麻木总发生率分别为70.59%、50.00%、20.29%、11.76%、5.88%和2.94%，SPN患者的无麻木发生率逐渐上升，轻度麻木、中度麻木、重度麻木以及麻木总发生率均逐渐下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 SPN患者术后不同时间点的面部麻木发生率比较[例(%)]

2.4 不良反应发生情况 术后1 d，34 例SPN 患者中有3例患者(8.82%)出现面部轻微血肿，经局部冰敷后于24 h 完全消退，术后未见体位性高血压、颅内感染、视力障碍等不良反应发生。

3 讨论

SPN 主要是由于蝶腭神经节受激惹引起下丘脑上视交叉为主的生物钟紊乱以及中枢性交感、三叉神经和副交感反射异常[5-6]。因此，去除可能引起蝶腭神经节激惹的因素，降低、消除蝶腭神经节对不良激惹因素的反应是目前治疗SPN 的主要策略[7-8]。除了因颅脑占位性病变或外伤导致的SPN 需要开颅手术治疗外，临床上治疗SPN的常用方法包括：口服药物、高流量吸氧以及针对蝶腭神经节的神经阻滞治疗和射频消融治疗。

相关研究表明，蝶腭神经节阻滞治疗通过穿刺针将阻滞药物注射至蝶腭神经节，不仅能够有效抑制蝶腭神经节，降低头面部神经兴奋，同时还能够通过调节头面部血管而达到减轻SPN 发作频次和疼痛程度的作用[9]。由于蝶腭神经节位于中鼻甲水平鼻腔外侧壁的翼腭窝内[10]，翼腭窝是由上颌窦、翼突、鹗骨垂直板和蝶骨围成的狭长间隙，整体呈三角椎体形，位置深入头颅侧面前部，空间狭小[11-12]。因此，在影像学手段的定位和引导下进行穿刺是提高蝶腭神经节阻滞治疗效果和降低副作用的关键。

本研究在CT 引导下进行蝶腭神经节阻滞治疗，借助CT 能够清晰显示翼腭窝及其通道的形态结构，同时也能够较好地对其骨结构以及与周围组织的毗邻关系进行观察[13-14]，从而使穿刺针滑过翼突外侧板进入翼腭窝，以诱发复制患者疼痛。另外，通过注射造影剂、显示造影剂的弥散范围进一步确定穿刺位置和注射药物可能弥散的范围，使蝶腭神经节阻滞治疗更加精准，蝶腭神经节兴奋性和对不良刺激的反应性得到有效抑制，达到有效缓解头痛症状的目的。

眼部疼痛、流泪流涕、鼻塞等症状是SPN 患者的共同临床表现，其中颈部是诱发上述症状的关键因素，疼痛发作时伴随颈部不适，或向颈部放射，或从颈部沿颞部、枕部向眼部发散[15]。针对这一情况，本研究在CT引导下蝶腭神经节阻滞治疗的同时联合颈神经阻滞进行治疗，两种方式均通过降低或消除蝶腭神经节对不良激惹因素的反应达到治疗SPN的目的，联合治疗能够更加全面地对导致SPN 发生的神经节进行阻滞，治疗彻底。本研究结果显示，SPN 患者在术后各个时间点的VAS 评分均呈逐渐下降趋势发展。SPN 患者在术后的总有效率和治愈率呈逐渐上升趋势发展，缓解率、无效率和麻木发生率呈逐渐下降。截至术后12 个月，所有SPN 患者的疼痛症状基本消失，均成功治愈，仅有1 例患者有轻度的面部麻木。上述结果说明，CT 引导下蝶腭神经节阻滞治疗联合颈神经阻滞在治疗SPN上效果显著，疼痛症状得到彻底缓解。

不良反应方面，34例SPN患者在术后未见体位性高血压、颅内感染、视力障碍等严重不良反应发生，仅有3例患者在术后1 d出现面部轻微血肿，经局部冰敷后完全消退。分析原因，CT引导穿刺能够提供更好的视觉空间，穿刺进针更加准确，穿刺路径更加合理，避免了因盲目、粗暴穿刺进针导致翼腭管内壁骨质穿透、损伤翼腭窝内神经和血管引发颅内出血、颅内感染、上颚感觉减退、麻木等相关并发症的发生[16]。

综上所述，CT引导下蝶腭神经节联合选择性颈神经阻滞能够显著缓解SPN患者的头痛症状，治疗更加彻底，具有起效快、治疗效果持久、安全可靠等优势，值得在临床上推广应用。