18F-FDG PET/CT 全身显像在判断转移瘤原发灶中的应用价值

朱丽丽，郭莉莉，史 跃，王安明，王增慧，张晓俊，刘 忱，石 静，朱 洁，赵汉青

（徐州医科大学附属淮海医院医学影像科，江苏 徐州 221004）

部分恶性肿瘤首先出现转移痛的症状、体征而无明显原发灶症状，给临床诊断带来极大困难，盲目检查可能贻误治疗时机、影响患者预后及生存质量。18F-FDG PET/CT 全身显像作为一种无创性检查手段，一次检查即可获取全身的解剖和功能信息，为疾病的定位及定性诊断提供重要依据，目前已广泛应用于恶性肿瘤的诊断、鉴别诊断、分期、疗效评价及随访等方面［1-2］。本研究分析2017 年1 月至2019年7 月我院收治的93 例以转移瘤为首发症状且尚未明确原发部位患者的PET/CT 资料，并与病理及临床随访结果对照，探讨PET/CT 全身显像在判断转移瘤原发灶中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 93 例中，男51 例，女42 例；年龄31～84 岁，平均（56.1±11.5）岁。出现首发症状并诊断为转移的部位分别为：淋巴结转移30 例，骨转移28 例，癌性胸腹水15 例，肝转移8 例，肺转移7 例，脑转移5 例。入组标准：①经穿刺活检或术后病理确诊为转移瘤；②PET/CT 全身显像前临床及其他影像学检查尚未明确原发灶来源；③PET/CT 全身显像前均未接受肿瘤相关治疗。

1.2 仪器与方法 采用GE Discovery PET/CT Elite扫描仪。显像剂为18F-FDG（南京江原安迪科正电子研究发展有限公司），放化纯度>95%。检查前24 h避免剧烈运动并禁食6 h 以上，测量身高、体质量及血糖（＜8.0 mmol/L），经静脉推注18F-FDG（剂量3.5～4.0 MBq/kg 体质量）。注药后安静休息约1 h，并饮水约600 mL。扫描前排空尿液并再次饮水约600 mL。患者取仰卧位，先行CT 扫描，再采集PET 图像，扫描范围从头顶至股骨中段。CT 扫描参数：120～140 kV，180～300 mA，层厚3.75 mm，螺距1.375。PET 采集6～8 个床位，3 min/床位。利用CT 图像进行衰减校正，并采用迭代法重建后进行图像融合。需延迟扫描的患者于1 h 后再行局部PET/CT 扫描。

1.3 图像后处理及分析 图像后处理使用AW 4.5工作站Volume Viewer 软件，由2 名有CT 及核医学诊断经验的医师共同阅片，依次读取横断面、矢状面及冠状面的CT、PET 和PET/CT 融合图像。在PET图像上采用目测法和半定量分析法寻找原发灶和转移灶，目测法观察有无FDG 异常放射性浓聚；半定量分析法测量其最大标准摄取值（max standardized uptake value，SUVmax）值，SUVmax>2.5 为摄取异常。意见不统一时，经商讨达成一致。

1.4 统计学方法 以病理或临床随访结果为确诊原发灶的金标准，计算PET/CT 诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率，评估诊断效能。

2 结果

93 例中，PET/CT 全身显像检出80 例可疑原发灶，其中75 例经病理及临床随访证实（穿刺活检44例、支气管镜活检15 例、消化内镜活检12 例、手术标本2 例、临床随访2 例），原发肿瘤分别为肺癌38例、消化道恶性肿瘤14 例（包括结肠癌6 例、胃癌4例、食管癌2 例和小肠癌2 例）、鼻咽癌4 例、宫颈癌3 例、卵巢癌3 例、前列腺癌3 例、喉癌2 例、胰腺癌2 例、脑胶质母细胞瘤、肝癌、胸膜间皮瘤、口咽癌、甲状腺癌、乳腺癌各1 例（图1，2）；5 例为假阳性，其中2 例PET/CT 疑诊肺癌、经支气管镜及病理证实为肺部感染，2 例疑诊结肠癌、经结肠镜及病理证实为结肠炎，1 例疑诊鼻咽癌、经穿刺活检及病理证实为炎症。

13 例PET/CT 未检出可疑原发灶，分别为5 例淋巴结转移、4 例骨转移、3 例腹水和1 例肺转移，其中9 例随访6 个月以上未发现明确原发灶，余4 例为假阴性，包括经支气管镜及病理确诊为肺鳞癌2例，经肝穿刺活检及病理诊断为肝细胞癌1 例，经胃镜及病理诊断为胃黏液腺癌1 例。

PET/CT 诊断转移瘤原发灶的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断符合率分别为94.9%（75/79）、64.3%（9/14）、93.8%（75/80）、69.2%（9/13）、90.3%（84/93）。

75 例经病理或临床随访证实的病例中，PET/CT图像上原发灶表现为FDG 异常浓聚，SUVmax 在4.3～29.3 之间；其中63 例（84.0%）通过PET/CT 全身显像检出首发部位以外脏器的转移灶，包括淋巴结转移29 例、骨转移22 例、肺转移10 例、肌肉转移6 例、胸腹膜转移5 例、肝转移4 例、肾上腺转移3例、脑转移1 例等。

3 讨论

尽早明确原发肿瘤部位并准确分期是治疗以转移瘤为首发症状恶性肿瘤的关键。由于部分患者无明显原发肿瘤的症状体征或原发部位隐匿导致临床检查盲目，原发灶诊断困难，3%～5%的患者甚至无法通过常规影像学手段检出原发病灶［3］。18F-FDG PET/CT 全身显像是以正电子核素标记的葡萄糖为示踪剂，通过病灶对示踪剂的摄取从分子水平反映功能和代谢信息的全身显像技术。PET 与CT 结合实现了解剖和功能的有机结合，在恶性肿瘤的诊断和分期中具有重要价值。

图1 男，62 岁，咳嗽、腰痛15 d 入院，胃镜及病理证实为食管低分化鳞癌 图1a，1b MRI T2WI 抑脂序列示L2 椎体呈高信号并轻度压缩（白箭），CT 示L2 椎体骨质破坏提示骨转移瘤（白箭） 图1c，1d PET/CT 示食管管壁增厚、管腔狭窄，FDG 高代谢提示食管恶性肿瘤 图1e PET/CT 示纵隔淋巴结及肋骨转移（白箭） 图1f PET/CT 示L2 椎体转移 图1g PET/CT 检出右侧肩胛下肌转移、纵隔及两侧腋窝淋巴结转移 图1h 胃镜见食管左后壁隆起性病变 图1i 病理示食管低分化鳞状细胞癌（HE×200） 图2 男，71 岁，左颈部肿块4 d 入院，前列腺穿刺活检证实为前列腺腺癌 图2a，2b PET/CT 示前列腺左侧部局限性FDG 放射性浓聚，提示前列腺恶性肿瘤。左侧精囊腺受侵及。腹膜后淋巴结转移侵及右侧输尿管致右肾积水 图2c PET/CT 示左颈部淋巴结转移 图2d PET/CT 示纵隔淋巴结转移 图2e PET/CT 示右侧髂血管旁淋巴结转移 图2f PET/CT 示骶骨及髂骨转移

本研究发现PET/CT 全身显像检出原发灶的主要优势在于：①PET/CT 是一种无创的全身检查手段，一次扫描即可获得全身图像。而超声、CT、MRI 等影像技术单次检查范围相对局限。大部分恶性肿瘤细胞代谢旺盛，表现为FDG 高摄取，通过PET 的3D 图像可在全身范围内直观显示原发灶和转移灶，结合与之匹配的CT 图像进行精确定位，并实现对肿瘤的准确分期。②PET/CT 能比传统影像学检查更早发现恶性病变。超声、CT、MRI 均为结构影像技术，对病变的检出依赖于形态大小、密度或信号的改变，在恶性肿瘤发生形态学改变之前常难以识别。PET 能在恶性肿瘤发生形态学改变之前显示其FDG 代谢异常，因此能更早检出恶性病灶。本组部分食管癌、鼻咽癌、口咽癌、喉癌、胰腺癌和宫颈癌患者均无相关临床症状，同机CT 无明显异常征象，而PET 显示局部FDG 异常浓聚而检出原发灶。③部分恶性肿瘤首发转移部位远离原发部位或为少见转移部位，以及原发灶较小或部位隐蔽，临床医师易忽略对这些部位的检查，PET/CT 作为一种全身检查对这些原发灶的检出具有显著优势。本组1 例首发转移部位为颈部淋巴结，PET/CT 检出原发灶位于前列腺。有研究［4］报道87 例不明原发灶的颈部淋巴结转移瘤患者中71 例（81.6%）通过PET/CT 全身成像检出原发灶，其中3 例原发灶部位为子宫。另外，PET/CT 对微小肿瘤敏感度也较高。④PET/CT 示FDG 浓聚有助于临床准确选择活检部位，提高活检阳性率，以快速获取组织学类型，从而明确原发部位。本组PET/CT 全身成像检出80 例可疑原发灶，其中75 例证实为真阳性，5 例为假阳性，PET/CT 的应用显著提高了活检的阳性率，这与以往部分学者［5］的研究结果一致。本研究中与病理及随访结果对照，18F-FDG PET/CT 检出转移瘤原发灶的诊断符合率达90.3%（84/93），高于其他相关报道［6-7］，可能与本研究部分患者在明确转移瘤诊断后直接接受PET/CT 检查有关。⑤PET/CT 能比常规影像手段检出更多淋巴结、骨和肌肉等转移灶，对临床准确分期、优化治疗方案和预后判断具有重要意义。临床研究发现淋巴结的大小并非判断转移的可靠指标，根据FDG 摄取异常判断淋巴结转移与病理的符合率更高，PET/CT 还能发现触诊或其他检查无法发现的淋巴结转移，提高患者的生存率［8-9］。PET/CT 比CT 或MRI 能更早显示骨髓内的转移灶；与99mTc 骨显像相比，PET/CT 对骨性转移的检出率更高、定位更准确［10］。肌肉转移通过血行转移，预后较差，因此需引起临床足够的重视。肌肉转移以往报道较少，可能由于病灶较小、多无明显症状体征等原因，临床忽略检查而造成漏诊。本组共检出6 例。

生理性摄取、感染性病变及部分良性肿瘤葡萄糖代谢旺盛等原因均可造成FDG 高摄取，导致PET/CT 假阳性。本组5 例假阳性（包括肺部2 例、结肠2例、鼻咽1 例）均为感染性病变，这与文献［11-12］报道肺、喉是常发生假阳性的部位一致。分析PET/CT 全身显像假阴性的原因可能包括：肿瘤血管生成不良导致肿瘤细胞凋亡，原发灶未形成；原发恶性病灶过小，超出PET/CT 分辨率的识别范围；一些特殊病理类型的恶性肿瘤FDG 摄取并不增高；受生理性摄取和排泄的干扰；接受放化疗后短期内恶性病变FDG摄取也不增高等。此外，本研究原发灶与转移瘤两者难以区分也是造成假阴性的原因之一。

总之，18F-FDG PET/CT 全身显像能有效检出转移瘤患者的原发灶来源并评估全身脏器转移情况，为临床准确分期提供重要依据，对制订治疗方案及判断预后等具有重要价值。对常规检查无法明确原发灶者，推荐考虑此项检查，以达到快速诊断的目的。