涎腺良性淋巴上皮病的临床与影像学表现

李雪娇，王成龙，曾国飞，方 玉，杨 华

（重庆市中医院①放射科，②病理科，重庆 400021）

涎腺良性淋巴上皮病（benign lymphoepithelial lesions，BLEL）又称肌上皮涎腺炎、Mikulicz 病，是一种以双侧对称性涎腺及泪腺肿大为特征的慢性自身免疫性疾病。BLEL 最早在1952 年由Godwin 提出，Joham 在1892 年对其病理特点进行了详细描述，其表现为涎腺实质中的腺泡、导管萎缩，间质中肌上皮和淋巴样组织增生［1］。目前国内外关于BLEL 影像表现的报道较少，且多为个案报道。为进一步归纳涎腺BLEL 的影像学表现，现对我院4 例BLEL 患者并结合相关文献报道的40 例BLEL 的临床及影像资料进行回顾性分析，以期提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2013—2019 年经病理证实的涎腺BLEL 患者4 例，其中男3 例，女1 例；年龄24～66 岁，平均48 岁。4 例均以无痛性耳后包块为首发症状，平均病程1 年，其中1 例为2 年内症状反复，表现为口服阿莫西林（剂量不详）后肿块变小、感冒或进食辛辣刺激性食物时肿块变大。4 例均无口干、眼干及全身合并症状，其中1 例血沉增快，其余实验室检查结果均在正常范围。

计算机检索PubMed 数据库、ScienceDirect 数据库、中国知网及万方数据知识服务平台中自1999年1 月至2019 年12 月相关文献；英文检索词选取“benign lymphoepithelial lesion”、“lymphoepithelial lesion”、“Mikulicz disease”，中文检索词选取“良性涎腺淋巴上皮病”、“淋巴上皮病”、“Mikulicz 病”，查找有CT 或MRI 资 料的BLEL 文 献共9 篇［2-10］，中文6篇［2-7］，英文3 篇［8-10］，共40 例，其中CT 诊断31 例，MRI 诊断9 例。

1.2 仪器与方法 我院3 例行MRI 平扫加增强扫描，1 例行CT 平扫加增强扫描。MRI 检查采用Siemens Magnetom Avanto 1.5 T MRI 扫描仪，12 通道头颈联合线圈，患者取仰卧位、头先进。扫描序列与参数：SE 序列T1WI 横轴位（TR 890 ms，TE 17 ms）及冠状位（TR 500 ms，TE 12 ms）、TIRM 序列T2WI 横轴位（TR 4 270 ms，TE 60 ms）及冠状位（TR 3 500 ms，TE 60 ms），层厚4 mm，层距4 mm。平扫结束后，以2 mL/s 的流率经肘静脉手动注射GD-DTPA 15 mL，采用SE 序列T1WI 行靶区横轴位、冠状位及矢状位成像。CT 检查采用GE Lightspeed 64 层螺旋CT 扫描仪，扫描参数：120 kV，250 mA，重建层厚1.25 mm，层距0.625 mm，螺距1.0；平扫结束后采用双筒高压注射器经肘静脉注射非离子型对比剂碘伏醇（碘浓度320 mg/mL），流率3 mL/s，剂量1.5 mL/kg 体质量，分别于对比剂注射后30、65 s 行动脉期和静脉期双期扫描；扫描结束后图像传至ADW 4.6 工作站行MPR。文献病例影像学资料详见相关文献［2-10］。

1.3 图像分析 观察病变的部位、大小、形态、边缘、密度/信号特征（平扫及增强扫描）、病变与邻近组织关系等。

2 结果

44 例涎腺BLEL（CT 诊断32 例，MRI 诊断12例），其中腮腺41 例（累及双侧24 例、单侧17 例），颌下腺3 例。

根据影像学表现，分为3 型：多发结节型12 例（CT 诊断11 例、MRI 诊断1 例），其中累及双侧腮腺7 例，单侧腮腺4 例，双侧颌下腺1 例，结节2～25 mm不等。多数结节边界清晰，少数结节有融合趋势，CT呈等或稍高密度影，T1WI 呈稍低信号、T2WI 呈稍高信号。大部分结节内可见囊性成分（图1），部分呈腔洞状、部分呈管状，囊性成分CT 表现为低密度，T1WI呈低信号、T2WI 呈高信号；增强扫描实性成分及分隔明显强化，囊性成分未见明显强化。

单发肿块型15 例（CT 诊断12 例、MRI 诊断3例），腮腺13 例，颌下腺2 例，均为单侧发病，长径15～60 mm，肿块多位于腺体浅叶，边缘光整，边界较清晰。多数肿块密度/信号均匀（11/15），CT 表现以等密度为主，T1WI 呈低信号、T2WI 呈高信号，增强扫描均匀明显强化；少数肿块密度/信号不均匀（4/15），内可见囊性成分，囊性成分CT 表现为低密度，T1WI 呈低信号、T2WI 呈高信号，增强扫描肿块呈不均匀强化。

弥漫浸润型17 例（CT 诊断9 例、MRI 诊断8例），均累及双侧腮腺，双侧腮腺体积增大、密度不均匀，其内可见弥漫分布的粟粒结节影及囊状影，结节直径2～9 mm，结节间边界欠清晰。CT 可见部分小结节影内类圆形低密度影及点状钙化，钙化灶多位于囊状影周边；增强扫描实性部分明显强化，囊性部分无强化（图2）。MRI 表现为弥漫分布的小囊状影及蜂窝网格状影，T1WI 呈低信号、T2WI 呈高信号，部分小囊状影T1WI 呈高信号，提示可能为蛋白或出血，囊壁及分隔厚薄不均，T1WI 呈较低信号、T2WI 呈稍高信号，增强扫描可见囊壁及分隔明显强化（图3）。

44 例中，合并颌下腺受累5 例，泪腺受累3 例，舌下腺受累2 例，咽淋巴环增厚4 例。受累的舌下腺、泪腺和咽淋巴环影像学表现为咽淋巴环、双侧舌下腺、泪腺均匀肿胀，T1WI 呈低信号、T2WI 呈高信号，增强扫描呈均匀明显强化。其中我院1 例累及多腺体的患者合并食管上段管壁均匀环形增厚，表现为食管上段管壁均匀增厚、管腔变窄，增强扫描管壁轻度较均匀强化（图3f）。

3 讨论

目前，对于涎腺BLEL 的命名、病因、发病机制、诊断标准还存在一定争议，由于其与干燥综合征、Mikulicz 综合征在临床及病理表现上有一定重叠，因此临床上又将其称作Mikulicz 病、淋巴上皮涎腺炎、自身免疫性涎腺炎等。大多数学者认为该病是一种以腺体萎缩、淋巴细胞反应性增生为特征的自身免疫性疾病，但其发病机制尚不明确，可能与遗传、自身免疫功能障碍、性激素紊乱、蛋白质代谢紊乱有关。近期有多数学者［11-13］认为该病由于血清IgG4 明显升高且合并多种IgG4 相关性疾病，应归为IgG4相关性疾病［14］。早期人们普遍认为淋巴上皮病变可转化为肿瘤或恶变［15-16］，因为部分淋巴上皮癌患者的病理切片中可见淋巴上皮病变的图像，且以肿块型恶变可能性最大，随着例数增加及进一步研究［16］，发现大部分淋巴上皮病和淋巴上皮癌是2 种不同的疾病，大多数淋巴上皮癌患者与淋巴上皮病无关。涎腺BLEL 的文献报道主要见于中老年女性，我院收集4 例中3 例为男性，1 例为女性，与文献报道不符，考虑可能为样本量较小所致。

涎腺BLEL 的主要病理表现为涎腺实质不同程度被淋巴细胞和网状细胞所替代，且其内可见扩张的腺导管，在广泛分布的淋巴细胞内有散在的上皮-肌上皮岛［1］，此为淋巴上皮病的主要病理特征（图1b，3g）。与干燥综合征不同的是，BLEL 腺导管破坏较少见［17］，因此其发生口干、眼干的临床症状也不明显。

关于涎腺BLEL 的CT 及MRI 诊断报道较少，目前，根据影像学表现，主要将BLEL 分为3 种类型：①多发结节型，CT 表现为肿大的腮腺内多发大小不等结节状高密度影，边缘欠光整，边界较清晰，部分结节内可见点状、管状、腔洞状低密度影，考虑为扩张的涎腺导管，导管内可见斑点状钙化灶；增强扫描结节呈明显较均匀强化，扩张导管影未见明显强化。MRI 表现为双侧腮腺多发结节，边缘欠光整，边界较清晰，呈囊实性改变，囊性成分T1WI 呈低信号、T2WI呈高信号，实性成分及囊性分隔T1WI 呈较低信号、T2WI 呈稍高信号；增强扫描囊性成分不强化、实性成分明显强化。结节内囊性信号为涎腺BLEL 的特征性征象，其病理基础为扩张的小叶及小叶间导管［18］，而非囊变或坏死。②单发肿块型，影像表现为单侧腺体的局限性软组织肿块，常位于涎腺包膜周围，边缘较光滑，与周围组织分界欠清晰，密度/信号较均匀，少数合并囊变坏死；增强扫描实性部分明显强化，外周较中心强化程度稍高。③弥漫浸润型，CT 表现为双侧腮腺弥漫性肿大，内见弥漫分布的小结节影及小囊状影，部分小结节相互融合，边界不清楚、欠光整，小结节内可见小囊状、点状低密度影，部分囊状影内可见小钙化灶，考虑为扩张涎腺导管内小结石可能；增强扫描小结节影明显强化、囊性病灶无强化。MRI表现为双侧腮腺弥漫性肿大，内弥漫分布分布多发大小不等囊状影，呈蜂窝囊状改变，T1WI 以低信号为主、T2WI 呈高信号，部分囊性病变T1WI 呈低信号，这可能与囊内蛋白含量低或出血有关，部分囊状影周围可见少许实性成分，病理上为淋巴细胞及上皮-肌上皮岛，增强扫描实性成分明显强化。

图1 男，49 岁，发现左耳后无痛性包块6 个月 图1a TIRM T2WI 冠状位图像，示双侧腮腺多个大小不等结节影，呈囊实性改变 图1b 病理图片，示腺导管扩张，周围大量淋巴细胞浸润，并可见上皮-肌上皮岛（HE×400） 图2 男，54 岁，发现双侧耳后无痛性包块1 年余 图2a CT 示双侧腮腺内弥漫分布小结节状稍高密度影及囊状低密度影，结节大小不等，部分结节内见小囊状低密度影，小囊状影周边点状钙化灶（箭头） 图2b CT 增强扫描图像，示实性部分明显强化，囊性部分无强化 图3 男，66 岁，双侧腮腺肿痛6 个月 图3a～3c 分别为SE-T1WI、TIRM T2WI 图像及T1WI 增强扫描图像，示腮腺体积增大，其内弥漫分布多发小囊状异常信号影，最大径2～7 mm，T1WI 以低信号为主、部分呈高信号，T2WI 呈高信号，囊壁及分隔T1WI 呈低信号、T2WI 呈等信号，增强扫描囊状影未见明显强化、囊壁及分隔可见明显强化 图3d～3f 分别显示受累的泪腺、舌下腺及食管上段，示泪腺肿大（箭头）、舌下腺肿大（箭头）、食管上段壁均匀增厚（箭头），增强扫描泪腺及舌下腺均匀明显强化，食管上段轻度较均匀强化 图3g 病理图片，示腺小叶内大量淋巴细胞浸润，小叶腺泡萎缩见上皮-肌上皮岛（箭头）（HE×400）g

由于涎腺BLEL 为自身免疫性系统性疾病，因此常累及多个腺体、器官，常合并颌下腺、泪腺、舌下腺的肿大。我院1 例多腺体受累的患者合并食管上段壁均匀环形增厚，与涎腺BLEL 的相关性暂未得到印证，目前也未见BLEL 累及食管的相关报道，但国内外有IgG4 相关性疾病累及食管的相关报道［19-20］，因此BLEL 作为IgG4 相关性疾病，累及食管有一定推测依据。

根据涎腺BLEL 影像学分型，需与以下疾病相鉴别：①多发结节型主要与腺淋巴管瘤相鉴别，后者好发于中年男性，多有吸烟史，病灶多位于腮腺浅叶后份，增强扫描呈快进快出强化改变，病灶内可发生囊变，但囊变常单发、呈裂隙状改变，其病理基础为腺淋巴瘤组织中腺体分泌物淤积，腺腔逐渐扩大形成囊变。②弥漫浸润型主要与急慢性腮腺炎及干燥综合征相鉴别，急性腮腺炎一般有发热、疼痛、涎腺肿胀等相关病史，且影像学表现常呈片状分布，边界不清，如伴涎腺结石可有腮腺导管的扩张；慢性腮腺炎腮腺萎缩，内散在小钙化灶可与之鉴别；干燥综合征与弥漫浸润型BLEL 影像鉴别困难，主要通过临床症状、病史及病理进行鉴别，前者口干、眼干症状明显，病理可见涎腺导管破坏较后者多见，涎腺腺泡的凋亡率也高，IgG4 抗体水平远低于后者［21-22］。③单发肿块型BLEL 与涎腺单发肿瘤性病变鉴别困难，主要与涎腺多形性腺瘤鉴别，多形性腺瘤病灶一般体积较大，易发生囊变，且囊变多位于周边，增强扫描实性成分呈渐进性强化，单发肿块型BLEL 囊变影一般较小，且无囊壁内结节或分隔。

总之，尽管涎腺BLEL 发病率低，但其影像学表现具有一定的特征性。当遇见中老年患者以耳后无痛性包块就诊，具有口服消炎药肿块可动态变化，无明显口干、眼干症状，且影像学表现为多涎腺受累、涎腺内多发结节囊状影或蜂窝状囊变时，需考虑该病可能。