Bosworth 骨折脱位的影像学特点及治疗分析

管东辉，郭光鑫，栾海鹏，秦 英，王 宇

（1.山东中医药大学附属医院创伤骨科，山东 济南 250014；2.山东中医药大学第一临床医学院中医骨伤科学，山东 济南 250014；3.山东中医药大学中医学院中医骨伤科学，山东 济南 250014）

Bosworth 骨折脱位由Bosworth 于1947 年首次提出，将其称之为“胫骨后腓骨固定移位”［1］，该病罕见，如不及时治疗，可出现严重的创伤性关节炎、距骨缺血性坏死等并发症［2］。现对山东中医药大学附属医院2018 年6 月至2020 年1 月收治的4 例Bosworth 骨折脱位的影像学表现进行分析，旨在提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 4 例中，男3 例，女1 例；年龄32～46 岁，平均（36.00±6.68）岁。均为单侧踝关节损伤，其中右踝3 例，左踝1 例。4 例均为新鲜损伤，行切开复位内固定术，术后辅助石膏固定4 周。

1.2 仪器与方法

1.2.1 影像学检查 使用Siemens 500 mAs 型X 线机摄正侧位X 线片。摄片条件：65 kV，12 mAs，焦片距100 cm。常规设踝关节正侧位，若发现踝关节侧位像失去原有居中重叠的表现，正位像胫腓骨之间的重叠增加，则加摄踝关节踝穴位及外斜位。CT 扫描使用东芝320 层型螺旋CT 仪，扫描参数：120 kV，200 mA，矩阵1 024×1 024，层厚1 mm，螺距2 mm，视野40 cm×40 cm。扫描完成后，利用原始数据行MPR 及VR。观察常规正侧位片、胫骨内侧平台腋窝踝穴位X 线片上的皮质密度变化情况，距骨相对于腓骨的位置等。

1.2.2 手术治疗 取踝关节后外侧切口，以骨膜剥离器翘拨腓骨骨折近端，解除绞锁后复位外踝，钢板内固定，复位内踝，2 枚空心螺钉固定，骨折固定完毕后，被动活动踝关节，见下胫腓联合韧带断裂，修补下胫腓联合韧带，固定下胫腓联合。术后踝关节处于背伸90°位置，石膏固定。

1.3 临床疗效评价 术后常规每月门诊复查1 次，直至骨折完全愈合。术后1 年取出内固定，并应用美国足踝医师协会踝与后足功能评分系统［3］评价患足功能：90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，＜70 分为差。

2 结果

2.1 X 线表现 4 例均表现为：①非应力状态下踝关节内侧间隙增宽，距骨向后侧半脱位，腓骨远端骨皮质不连续，腓骨骨折近端绞锁于胫骨后结节后方。②侧位像失去原有居中重叠的表现，正位像胫腓骨之间的重叠增加。③胫骨远端内侧平台腋窝的踝穴位X 线片皮质放射密度发生低于正常骨质的影像学变化。④外斜位片上，沿着腓骨近端的中心画一条垂直线，将距骨圆顶的水平线分开。将距骨的前部长度定义为α 部分，后部长度定义为β 部分，在外斜位上α/（α+β）比值近似0.5［4］。4 例中仅1 例伴后踝骨折。

2.2 CT 表现 胫距关节间隙增大，外踝骨皮质欠规则，腓骨远端骨折部分位于胫骨后方。胫距关节、下胫腓关节、距腓关节关节面关系紊乱，距骨半脱位。

2.3 临床疗效 3 例随访6～12 个月，平均8 个月，1 例仍在随访。按临床疗效评价标准，优2 例，良1例。术后复查X 线显示踝关节间隙正常，胫骨远端内侧平台腋窝X 线片上的腋窝征消失，踝关节正侧位外形均恢复正常。

典型病例影像学图片见图1。

3 讨论

3.1 Bosworth 骨折脱位的损伤机制 Bosworth 骨折脱位多见低能量损伤，目前普遍认可的受伤机制是因足部在旋后位时受到极度外旋应力造成的［5］。因外力作用，腓骨被迫后方脱离切迹，前后胫腓骨韧带断裂，包膜前内侧部分破裂，随后骨间膜撕裂，腓骨后部卡压，距骨进一步旋转导致腓骨短斜性骨折，最终导致内踝骨折或三角骨韧带断裂［6］。

3.2 Bosworth 骨折脱位的分类 Bosworth 骨折脱位可分为3 种类型：①腓骨远端脱位，合并胫骨远端骨骺骨折，多发生在儿童和青少年中。②腓骨远端无腓骨骨折的脱位，类似Maisonneuve 损伤，多发生于年轻人。③腓骨脱位合并腓骨骨折，多发生在年长的成年人中［7］。

3.3 影像学测量及诊断方法 ①常规踝关节正侧位片可作为初步诊断的一种手段，腓骨骨折脱位锁定了胫骨内旋转，可在胫骨内侧平台腋窝的踝穴位X线片上发现皮质放射密度变化，呈明显的腋窝征（图1a），此时，高度怀疑Bosworth 骨折脱位［8］。②当受伤的踝关节半脱位或旋转造成畸形时，可行踝关节外斜位检查，并在X 线片上沿腓骨近端的中心画一条垂直线，将距骨圆顶的水平线分开。将距骨的前部长度定义为α 部分，后部长度定义为β 部分，外斜位X线片配合α/（α+β）比值接近0.5 时，提示Bosworth骨折脱位［4］。③CT 扫描加三维重建可见踝关节处于脱位状态，腓骨远端骨折绞锁于胫骨后方。

3.4 Bosworth 骨折脱位的治疗 Bosworth 骨折脱位因特殊的受伤机制，手法复位无效，目前多采取手术解除腓骨近端的绞锁，内固定骨折治疗，并根据下胫腓韧带情况选择是否行下胫腓韧带修补及固定。合并后踝骨折时，若骨折块较小，可选择石膏辅助保守治疗；若骨折块较大，可采取后踝支撑钢板固定后踝，其相对于螺钉力学稳定性更强［9］。

综上所述，Bosworth 骨折脱位临床较少见，掌握其影像学特点及治疗原则，可明显提高对该类骨折的诊疗能力，降低漏诊率。

图1 男，38 岁，外伤致Bosworth 骨折脱位 图1a 踝关节间隙异常，距骨半脱位，外踝骨皮质不连续 图1b 三维重建示腓骨骨折的近端绞锁于胫骨后方，内踝骨折，距骨半脱位 图1c，1d 术后踝关节正侧位片，踝关节间隙正常，正常解剖关系恢复