肝内胆管癌与甲胎蛋白阴性肝细胞肝癌的MRI 影像特征对照分析

游幼匡，段少银

（1.福建省厦门市仙岳医院放射科，福建 厦门 361012；2.厦门大学附属中山医院影像科，福建 厦门 361004）

肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是指肿瘤起源于肝内胆道系统2 级胆管以下的胆管上皮细胞的恶性肿瘤［1-2］，是原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）中继肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）后第2 常见的恶性肿瘤，具有早期临床表现缺乏特异性、恶性度高、进展快等特点。目前临床诊断PLC 的主要指标是甲胎蛋白（AFP），已广泛用于高危人群的普查和筛查。在我国30%～40%的PLC 患者AFP 呈阴性［3］，而ICC 的AFP 几乎均为阴性，这与AFP 阴性的HCC 鉴别诊断困难［4］。本研究比较ICC 及AFP 阴性HCC 的术前MRI 资料，并分析其影像特点，以期增加对ICC 的认识，及早诊断治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年1 月至2019 年7 月于厦门大学附属中山医院实施肝脏切除术并经病理证实AFP 阴性的PLC 117 例，其中男95 例，女22 例，男女比例4.32∶1，年龄35～91 岁，平均（58.95±13.08）岁。ICC 组22 例，男15 例，女7 例，男∶女比例2.14∶1，年龄35～75 岁，平均（57.32±11.73）岁；HCC 组95 例，男80 例，女15 例，男女比例5.33∶1，年龄37～91 岁，平均（59.33±13.4）岁。所有患者术前均行AFP、MRI 等检查，均经手术病理诊断为ICC 或HCC，临床诊断均符合PLC 诊断标准［5］。

1.2 AFP 测定标准 血清AFP 采用酶标定量法测定：AFP 正常值为0～20 μg/L，≤20 μg/L 为阴性，>20 μg/L 为阳性。

1.3 仪器与方法 使用Siemens 3.0 T Verio MRI机、腹部线圈8 通道。扫描范围自膈顶至肝下缘。扫描序列及参数：T2WI 采用TSE-FS 序列，TR 2 000 ms，TE 79 ms，1 次 信 号 采 集；T1WI 采 用SE 序 列，TR 240 ms，TE 3.69 ms，1 次信号采集；冠状位T2-HASTE序列，TR 1 400 ms，TE 93 ms，1 次信号采集；DWI 采用b 值=50、400、1 000 s/mm2，TR 5 900 ms，TE 83 ms，5 次信号采集；增强扫描采用横断面Vibe 序列，TR 3.92 ms，TE 1.39 ms，1 次信号采集。全部扫描序列矩阵为288×224、256×179，视野38 cm×30 cm，层厚3～8 mm，层距1～2 mm。增强扫描使用对比剂Gd-DTPA，经肘静脉高压注射，流率1.5～2.0 mL/s，剂量0.1 mmol/kg 体质量，分别于注射后20～35 s、50～60 s及4～5 min 行3 期扫描。

1.4 图像分析 由2 名放射科副主任医师分别对图像进行分析，比较2 组肿瘤部位、数量、大小、信号特点、强化模式、包膜、脉管瘤栓、肝内转移、淋巴结转移、肝硬化、门脉高压、腹水、肝内胆管扩张等情况。强化模式分为“快进快出”、“渐进性强化”，其中“快进快出”表现为动脉期病灶明显强化，门脉期或延迟期强化程度减低；“渐进性强化”表现为动脉期病灶边缘强化，门脉期或延迟期病灶向心性渐进性持续性强化。MRI 增强扫描表现为门静脉充盈缺损时定义为脉管瘤栓。

1.5 统计学方法 使用SPSS 25.0 软件进行数据分析。计数资料用n（%）的形式表示，行χ2检验或Fisher 精确检验比较分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 组术前MRI 表现见表1，2 组发病部位、强化模式、包膜、肝内胆管扩张、淋巴结转移方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；2 组肿瘤数量、最大径、信号特点、脉管瘤栓、肝内转移、肝硬化、门脉高压、腹水例数比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。见图1，2。

表1 2 组术前MRI 表现对照 例（%）

3 讨论

本研究117 例PLC 的AFP 均为阴性，ICC 病 灶发生在肝右叶12 例（54.5%），肝左叶8 例（36.4%），肝左、右叶2 例（9.1%），肝左叶发病率明显高于HCC组（15.8%，15/95），肝左、右叶同时发病比例明显低于HCC 组（25.3%，24/95）（P＜0.05）；与文献［6］报道相符。ICC 组T1WI 呈稍低信号、T2WI 呈稍高信号8例（36.4%），T1WI 呈低信号、T2WI 呈高信号14 例（63.6%），DWI 呈高信号19 例（86.4%）或稍高信号3例（13.6%）信号，与HCC 组比较，MRI 信号特点差异无统计学意义，提示ICC 患者MRI 的信号特点无特异性；2 组强化模式差异有统计学意义（P＜0.05），提示2 组血流动力学变化方面不同，由于ICC 纤维间质组织丰富，血供相对较少，肿瘤组织在其内散在或集群分布，主要表现为渐进性强化。有学者［7-8］认为，对比剂在纤维间质和血管之间弥散、清除较慢，是ICC 会出现特征性渐进性强化的病理基础，与王淑贤等［9］的研究一致。本研究ICC 组中伴肝内胆管扩张比例显著高于HCC 组（68.2% vs.3.2%），这与ICC起源于胆管上皮细胞，癌细胞沿胆管侵犯，或原有胆管疾病导致胆管阻塞和/或破坏而引起胆管扩张有关。因此有学者［10］认为病灶内胆管扩张可作为ICC最重要的伴随征象。文献［11-12］报道，ICC 约1/3 发生淋巴结转移，本研究ICC 组8 例（36.4%），明显高于HCC组（9.5%，9/95）（P＜0.05），提示ICC 淋巴结转移率较高且较HCC 常见，与报道相符。本研究ICC 有包膜3 例（13.6%），明显低于HCC 组（30.5%，29/95），提示ICC 呈浸润性生长且纤维包膜缺乏恶性生物学行为。

图1 女，54 岁，肝内胆管癌（ICC），AFP 值为8.62 ng/mL 图1a 轴位T1WI 示病灶位于肝右叶，呈类圆形，信号均匀，呈稍低信号 图1b 轴位T2WI 脂肪抑制序列呈稍高信号，大小5.2 cm×4.2 cm，边缘模糊，形态欠规则 图1c DWI 上病灶呈高信号 图1d 增强扫描动脉期病灶呈明显不均匀强化 图1e，1f 分别为门脉期、延迟期，病灶缓慢填充，表现为渐进性强化（箭头） 图2 男，35 岁，ICC，AFP 值1.92 μg/L 图2a 轴位T1WI 示病灶位于肝右叶，呈多发团块状，信号尚均匀，呈低信号 图2b 轴位T2WI 脂肪抑制序列呈高信号，信号不均；较大者11.0 cm×9.3 cm，边缘模糊，形态欠规则 图2c DWI 上病灶呈稍高信号 图2d 增强扫描动脉期病灶呈明显不均匀强化 图2e，2f 分别为门脉期、延迟期，病灶呈相对低信号，周边见环形强化影，强化方式表现为快进快出（箭头）

综上所述，AFP 阴性ICC 在血流动力学方面与AFP 阴性HCC 具有明显差异，且AFP 阴性ICC 多伴肝内胆管扩张、淋巴结转移率较高，侵袭性较强，较少有包膜。AFP 阴性ICC 的MRI 表现具有一定的特征性，MRI 多期增强扫描有助于AFP 阴性肝内占位性病变的鉴别诊断。