案例引入式病理学各论教学改革

黄萱 李艳 陈琼霞 陈莹 镇鸿燕

摘 要：传统病理学各论教学中疾病的理论教学采取纵向的单一教学方式，由于知识内容不生动，不形象，使得学生上完理论课后，印象不深，容易遗忘。所以，本项研究尝试在理论学习中引入案例，通过病理形态学观察，学习相关的概念及发病机制，病变发展等。

关键词：临床病理;引入案例式;视频

病理学是医学教育中基础医学与临床医学之间的桥梁学科，以研究疾病病因、发病机制，尤其是形态学改变为其主要研究任务。该学科包含理论学习和实验操作;理论部分包括总论及各论。病理学总论是研究各种疾病共同的基本病理学变化;各论则是研究各种不同疾病的特殊规律。早在十九世纪，Rokitansky亲自解剖3万例尸体，详细描述了各种病变特点，丰富了病理学宝库，为病理学各论的学习积累了大量病理学资料。在传统的教学方式中，病理学各论的学习是纵向展开，例如心血管系统学习，理论讲述包括动脉粥样硬化、冠心病、高血压和风湿病等。每个疾病从概念、病因、发病机制、病理学特点及预后特点一一讲解，学生被动接受平铺直述的理论知识，不立体，不够生动，讲述后容易忘记。

本项研究中，尝试在病理学各论学习里引入案例，通过对案例的病理形态学观察，学习相关的概念及发病机制，病变发展等。

1课程准备

1.1 一般資料。研究对象为本校2017级针灸推拿班本科学生50人，其中男生28人，女生22人。该班学生已修完的课程有解剖学、组织学及生理学等。

1.2 方法。以病理学各论消化系统疾病-胃癌为例。选取病理诊断中心的一例胃癌病例。从取材开始，摄像并制作简短视频。在取材过程中，首先针对胃癌的大部切除手术标本，介绍大体描述要点，剪开胃壁，观察肿块生长部位、，个数，肿块大小、颜色、质地，肿块切面观察瘤组织的浸润深度，及肿瘤是否累及浆膜。让同学们直观理解肿瘤大体标本的肉眼描述方式。然后开始录制胃癌的取材过程：肿块部位取4块组织;肿瘤和正常交界处取材2块;距离肿块1cm处取1块组织，为癌旁组织;远离肿块的正常胃壁组织取一块为正常组织。取材时，强调胃壁的全层取材，因为需要在显微镜下观察肿瘤浸润深度。另外，在贲门、胃大、小弯，及幽门周围取材淋巴结至少16枚，告知学生因为要观察淋巴结的转移程度，确定胃癌的临床病理分期。这样胃癌取材才能全部完成，制作视频与同学们分享，并讲解相关内容。

向学生简单介绍制片方法，及介绍观察苏木素-伊红染色的病理切片的方法及观察要点，包括观察胃癌形态学特点，并总结光镜下诊断要点。

视频内容展示完成后，和同学们总结胃癌理论学习的重点内容，通过结合取材视频，及相关内容，形象的引导学生学习胃癌的肉眼形态学分型，及光镜学特点。另外组织学生讨论胃癌的发病原因、机制，及预后;难点是讨论病理临床分型的要点（包括浸润深度、淋巴结转移程度）。

组织学生分组讨论及课程知识总结是课程设计中比较重要的部分。围绕课程学习要点，引导学生思考：1、了解病理学活检组织技术在病理科日常工作中的地位。胃镜活检也属于病理活检的工作之一，先在胃病变部位做小组织的活检取材，判定良恶性，之后临床外科才会根据病理学结果做进一步的治疗包括手术等，才会有后面学生们看到的胃大部病理学活检过程。2、胃大部切除组织的大体观察的重要性。大体观察及使用医学语言进行描述也是医科学生学习病理学的基本功。肿块的部位一般在胃小弯及胃窦及幽门处，病变性质可以是胃癌或胃溃疡;若肿块发生的部位在胃大体，那么恶性的可能性非常之大。肿块的个数如果为多数，一般倾向良性，胃癌一般单发。肿块的大小也是非常重要的预后评价指标，肿块最大径2cm一般是界限，小于2cm倾向于良性，大于2cm，则恶性的可能性大。肿块颜色一般也会有一定的提示作用，灰白色倾向于癌。肿块切面可见肿瘤细胞的侵犯范围，可见灰白色的肿瘤组织具体侵及胃壁哪一层。3、胃癌肿块取材的要点也需要引导学生讨论和总结。肿块取材，取材刀应该从黏膜面一直切到浆膜面，胃壁全层都应该包括进来，以便显微镜下观察肿瘤细胞侵及到胃壁的哪一层。肿块和正常的交汇处也应该取材，便于观察肿块周边的胃粘膜的癌前病变，如慢性萎缩性胃炎等;远处正常胃粘膜的取材，正常组织是科学研究工作中的对照组织，对科学研究工作的意义重大。这些工作看似细小，但却为以后做更深入的胃癌研究做好准备。4、淋巴结的取材及意义。胃癌淋巴结转移的个数，和胃癌的预后联系密切，临床医生可能需要这个结果来做胃癌的临床分期。取材需要16枚淋巴结，因为临床的N分期需要评估。N0期是没有淋巴结转移，N1期是1-6枚淋巴结转移，N2期是7-15枚淋巴结转移，N3期15枚以上淋巴结转移。所以在胃癌的淋巴结取材需要取16枚。5、取完材，交给病理技术部门的老师，最终制作成病理切片。制片过程也是需要同学们熟悉的包括石蜡包埋、切片机HE染色。6、整个病理学切片完成后，由病理医生进行显微镜下观察，总结诊断依据及病理诊断。学生们从这六个方面着手讨论和总结，会有更好的收获。

2结果

在病理学各论学习中引入案例式的学习模式极大的提高了学生的学习热情，提高理论课学习效果。让原本从头讲到尾的理论课由于视频穿插授课而变得生动活跃。学生们普遍认为这样学习更形象，更加容易掌握书本中较为深奥的理论知识。根据对学生进行问卷调查的结果显示，学生普遍认可该教学模式，并且希望该模式能长期持续下去。

3 讨论

病理学理论学习的传统教学方式是介绍该疾病的概念，发病原因、机制、肉眼形态学特点、光镜特点和预后等内容。这种纵向的单一教学方式，让学生对疾病的认识停留在书本上，或者停留在静止的病理图片上。由于知识内容不生动，不形象，使得学生上完理论课后，印象不深，容易遗忘。因此需要采取一种新型的教学方式，把具体的案例引入课堂，通过制作视频，及生动的讲解，来认识具体的疾病。

本项研究中，教学方式采纳把更接近临床病理的案例引入课堂[1]，是因为病理学本就是基础学科和临床学科之间的桥梁课程，与外科、妇产科等手术科室联系紧密。关于病理各论的学习，即各个系统的具体疾病的学习，完全可以与临床病理的内容结合起来，让同学们更生动的理解病理在临床医疗中的地位;明白疾病的诊疗过程中，病理科室所处的作用。这种授课形式打破传统，变得更生动、灵活，让学生更易融入课堂，让病理学课程的学习变得更有趣。

这种授课方式，受到同学们的普遍认可。学期末采取问卷调查的方式，反馈病理课学习的主观效果。发现这种引入案例的方式使学生们更容易掌握理论知识，更易理解疾病的形态学特点，而且知识记忆更牢固，不易遗忘。这种变相的理论与实践相结合，理论联系实际的方式，很大程度上提高了“教”与“学”双方的积极性，促进教学的顺利发展，真正地完成理论学习的任务，取得良好的教育效果。作为教育工作者，该课程需要总结的经验与教训也较多，比如选择合适的案例是需要花费一点功夫的。病理学教学只有在观念、内容、方法和手段等方面不断改革创新， 才能更好引导学生理论课的学习。

参考文献

[1] 廖雯婷，邓丹玲，丁彦青.病理学启发式案例教学模式探讨[J].基础 医学教育，2015，17（7）：578-580 .

作者简介：黄萱，女，1979-，讲师，医学硕士，主要从事病理学本科教学及肿瘤病理学研究。

*通讯作者：镇鸿燕，女，1955-，汉族，湖北武汉人，硕士，副教授，硕士生导师，研究肿瘤病理方向。