头穴丛刺配合心肾原穴针刺治疗广泛性焦虑症临床观察*

苗永新，马天贺，郑祖艳△

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040)

广泛性焦虑症(Generalized anxiety disorder，GAD)是无明确指向却持续性的显著紧张不安伴有自主神经功能兴奋和过度警觉症状的慢性焦虑障碍性疾病[1]。根据临床表现可分为精神性焦虑和躯体性焦虑。研究表明，蓝斑-NE-交感神经系统中，NE释放增加，会产生焦虑恐惧的应激反应。GAD的发病受常染色体隐性或多基因遗传、心理防御机制过度及神经生化因素影响[2]。目前临床上治疗GAD多采用口服SSRIS、SNRIS、TCAS、BZ类药物以及心理干预治疗为主。但长期口服此类药物易产生依赖性、耐药性，部分患者心理上会产生排斥情绪，因此具有依从性低、预后不佳等缺点。笔者选择针刺治疗，规避药物的不良反应，辨证施治确立试验方案，通过临床观察研究发现头穴丛刺配合心肾原穴针刺法治疗GAD的效果优于常规针刺治疗，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例GAD患者均来自我院针灸四科门诊，采用随机数字表法分为治疗组30例与对照组30例。治疗组患者中女性17例，男性13例，年龄34～62岁，平均年龄(52.20±8.95)岁，病程1.2～2.3年，平均病程(1.60±0.36)年;对照组患者中女性18例，男性12例，年龄35～65岁，平均年龄(50.60±9.88)岁，病程1～2.1年，平均病程(1.64±0.45)年。两组患者年龄、性别、病程差异具有可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照美国精神病学会(APA)制定的《精神障碍诊断与统计手册》第5版GAD的诊断标准。同时满足HAMA量表(14项版本)评分≥14分，SAS量表评分≥50分[3-4]。

1.2.2 中医诊断标准 参照新世纪第2版周仲瑛主编的《中医内科学》中郁证-心肾阴虚证的诊断标准。证候表现：情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断和辨证标准；②年龄18～65岁，性别不限；③入组前1个月未口服抗焦虑药物；④接受本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①凝血功能异常；②有严重器质性疾病的患者如心、肝、肾功能不全等；③药源性焦虑、精神疾病、躯体疾病伴发的焦虑障碍；④合并有躁狂、精神分裂、自杀倾向等严重精神症状；⑤备孕、孕妇及哺乳期妇女。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 取穴 采用头穴丛刺配合针刺心肾原穴法。头针以百会为中心，取穴为百会前1寸，百会前1寸左右各旁开1寸，百会前1寸左右各旁开两寸；百会左右各旁开0.5寸，百会左右各旁开1.5寸；百会后1寸及其左右各旁开1寸。共针刺12针，呈楔形分布。

2.1.2 操作 患者仰卧位，常规消毒后，采用规格为0.30 mm×40 mm安迪牌针灸针，针尖与头皮呈30°夹角，快速进针，使针身达帽状腱膜下25 mm左右，刺激量为每针捻转1 min，频率约200 r/min。心肾原穴针刺：取双侧大陵、太溪穴，采用直刺进针法，针刺深度约10 mm，行补法至酸胀为度，留针40 min。每日治疗1次，每周连续针刺6 d，停针1 d，连续针刺2周为一疗程，共治疗2个疗程。

2.2 对照组

按照全国高等中医院校“十三五”规划教材《针灸学》中郁病的治疗方案[8]。取穴为印堂、百会、水沟、太冲、内关、神门。操作：仰卧体位，穴位消毒后，印堂平刺10 mm，百会平刺20 mm，水沟向上斜刺10 mm，余穴直刺10 mm。太冲、水沟行泻法，余穴行平补平泻法。针刺工具、留针时间、治疗时间同治疗组。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 焦虑自评量表(SAS) 其具有简便、应用广泛的特点，由20个项目组成，采用4级计分制，SAS标准分的分界值50分，轻度焦虑为50～59分，中度焦虑为60～69分，重度焦虑为70分以上。

3.1.2 HAMA 用于评定焦虑严重程度，采用0～4分的5级评分法，总分超过7分、14分、21分、29分分别对应为可能、肯定、明显和严重4个程度的焦虑。包括躯体性焦虑(7～13项)和精神性焦虑(1～6、14项)[4-5]。

分别对两组患者治疗前、疗程第2周及治疗后SAS、HAMA及其躯体性、精神性因子进行评分。治疗前后检测NE浓度。

3.2 疗效标准

根据中华医学会神经科学会拟定的4级标准[6]，采用尼莫地平法计算HAMA积分减分率，疗效标准如下：治愈：HAMA减分率≥75%;显效：HAMA减分率为 50%～74%;有效：HAMA减分率为 25%～49%;无效：HAMA减分率<25%。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者治疗前、疗程第2周、治疗后HAMA与SAS评分比较 由表1可见，两组内治疗前后HAMA与SAS评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组疗程第2周及治疗后HAMA与SAS评分均低于对照组(P<0.01)。

表1 两组患者HAMA与SAS评分比较

3.4.2 两组患者治疗前、疗程第2周、治疗后精神性与躯体性焦虑症状评分比较 由表2可见，两组内治疗前后精神性与躯体性焦虑症状评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组疗程第2周及治疗后精神性与躯体性焦虑症状评分均低于对照组(P<0.01)。

表2 精神性与躯体性焦虑症状评分比较

3.4.3 两组患者NE水平比较 由表3可见，两组内治疗前后NE浓度比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗后治疗组NE浓度低于对照组(P<0.01)。

表3 两组患者NE水平比较

3.4.4 两组患者临床疗效比较 由表4可见治疗组总有效率为83.3%，对照组为66.7%，两组患者临床疗效比较差异有统计学意义(χ2=2.22，P<0.05)，说明两组治疗方法均有效，治疗组更佳。

表4 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

中医将GAD归类为“郁证”“惊悸”等范畴，本病初起多为实证，迁延日久则气郁化火，耗伤阴血，心失所养，肾水不能上交于心，心肾不交而心火扰动脑神故发本病。《四圣心源》有关描述：“神胎于魂而发于心，而实根于坎阳；精孕于魄而藏于肾，而实根于离阴。”黄元御认为阴根上抱，阳根下蛰，而心肾相交[7]。五脏有疾当取之十二原，原穴为脏腑之气留止的部位，针刺原穴具有调整脏腑经络虚实的作用[8]，笔者从心肾阴虚角度出发辨证论治，选取心肾原穴大陵穴、太溪穴。大陵穴归属心包经，又为心经原穴，心包代心受邪，针刺大陵穴具有镇静宁心、理气和中的作用。《铜人针灸经》亦谓:“大陵主喜悲泣、惊恐”[9]。有研究利用MRI发现大陵穴的脑激活区按Brodmann分区系统，主要位于额下回的46/47/44/9区，额中回的6区及颞上回的 22区，针刺大陵穴可以通过激活额颞叶皮质，从而有效治疗精神疾病[10]。太溪穴为足少阴肾经的原穴，“经络之气从涌泉出，流经然谷，聚于太溪，故为经脉气血所汇集之处”，针刺太溪穴具有滋阴安神、益肾纳气的作用。另有研究表明针刺太溪穴可有效降低血浆中的去甲肾上腺素(NE)水平，从而反向作用于下丘脑以达到抗焦虑的作用。因此大陵穴与太溪穴相配合可以起到补心阴、滋肾水、心肾交通、神定安宁的效果。

头穴丛刺法以百会穴为中心，《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海，其输上在于其盖(百会穴)”。由头针刺激产生的“针场”在治疗脑源性疾病方面具有极大的优势，“针场”一词最早由于志顺教授提出，于教授认为针刺进入帽状腱膜下，由针具与组织间的作用及组织破坏产生的物理化学变化即“针场”。“针场”可直接作用于大脑皮层下的相应区域，通过调节大脑皮层神经细胞的兴奋性从而改善这些区域的相应病理变化，以达到治疗脑源性疾病的效果[11]。从经络腧穴角度分析，“督脉……入属于脑”，百会为督脉出脑之穴，头穴丛刺法针刺部位均位于百会穴附近，针刺这些部位可以起到濡养脑窍、调节元神的作用，另外，头穴从刺配合针刺心肾原穴治疗GAD从心脑同治的角度出发，以达到养心安神、醒脑定志的效果。

此外，郑祖艳教授及其团队在相关研究中也已证实头穴从刺可通过降低焦虑模型小鼠体内CRH、ACTH、CORT含量，从而作用于HPA轴，起到抗焦虑的作用[12]。本研究显示，头穴丛刺配合心肾原穴治疗GAD疗效显著，可降低NE浓度水平，效果明显高于常规针刺且可达到脑-心-肾同治的效果，操作方法简便易行，值得临床广泛应用。