泪小管断裂修复术后两种硅胶置管方式对比

陈晶玲 陈新琴 吴丽珍

交通事故、锐器撞伤、钝器击伤等眼外伤均会引起眼组织损伤，导致不同的眼部症状体征或疾病。泪小管断裂属于眼睑裂伤的一个特殊类型，外伤性泪小管断裂是常见的眼科急症之一，多为下泪小管断裂。如果不在受伤后及时重建泪小管，恢复功能，将可能会影响泪液的引流，有终生溢泪的可能，会对患者造成痛苦及生活不便[1-3]。目前外伤性泪小管断裂治疗方式以手术治疗为主，即为泪小管断裂修复术。如今硅胶管的规格和置入的方式多种多样，泪小管断裂修补术可采用的置入方式和有单路、双路、环形硅胶泪道支撑引流管和硬膜外麻醉导管[4]，本研究对比分析单路置管与环形置管方式在泪小管断裂修补术中的疗效差异，或可为患者置管选择提供帮助。现将报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017 年2 月—2019 年8 月需接受泪小管断裂修补术治疗的90 例患者作为研究对象，随机分组为单路组（n=45）和环管组（n=45）。单路组中男性37 例37 眼，女性8 例8 眼；年龄15 ～48 岁，平均年龄（31.5±16.5）岁，病程5 ～12 h，平均病程（8.46±3.54）h，致伤原因包括：车祸10 例，打架斗殴18 例，摔伤12 例，锐器划伤5 例。环管组中男性32 例32 眼，女性13 例13 眼；年龄18 ～45 岁，平均年龄（31.5±13.5）岁，病程3.8 ～15.5 h，平均病程（9.83±5.17）h，致伤原因包括：车祸15 例，打架斗殴12 例，摔伤10 例，锐器划伤8 例。两组患者临床基础资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。所有患者或家属均知情并签署知情同意书，该研究通过伦理委员会批准。

纳入标准[4]：（1）单纯的上或下泪小管断裂患者；（2）泪小管断裂时间在24 h 内。

排除标准[5]：（1）泪小管严重撕裂的伤口肿胀瘀血明显者；（2）合并鼻泪管骨折者；（3）鼻息肉或鼻窦炎手术史者；（4）硅胶材质过敏者。

1.2 治疗方法

术前保护角膜并使用生理盐水+双氧水彻底冲洗伤口，麻醉方式：2%利多卡因注射液（济川药业集团有限公司，国药准字H10960193，86.5 mg / 5 mL）在滑车下神经和眶下神经阻滞麻醉。在显微镜下，找寻泪小管的鼻侧断端，显微镜下可见泪小管鼻侧断端为灰白色外周，淡粉色中心喇叭样口，用冲洗注射器将生理盐水注入到鼻咽部，当患者自觉有水流入口中，即可确认泪小管鼻侧断端位置。见到中心喇叭口后即插入探针，做泪小点扩张。（1）单路组使用单路泪道置管法：探针从下泪小管的鼻侧断端口插入，按照探通的方式放置入鼻腔内，再将导丝送出鼻腔外，逆向将硅胶管置入泪道内，拉出的牵引线需穿入下泪小管的颞侧断端口再从下泪点穿出。缝合结膜及眼睑、皮肤伤口，将硅胶管的两端在额头前部打结，用无菌敷贴固定，手术完成。（2）环管组使用环形置管法：使用套有环形硅胶双泪点引流管的探针往下泪小点中插入，前端进行管壁打孔带引线，自上泪点穿入，旋转，再经泪囊由下泪点的鼻侧断端穿出，取出带有硅胶管的探针，利用另一头带有硅胶管的探针顺上泪小点、泪小管、泪囊和鼻泪管插入下鼻道，再从鼻腔引出。将硅胶管的两端在鼻底部进行打结固定将眼轮匝肌做对位缝合，用6-0 可吸收缝线在下泪小管管壁外做间断缝合，再逐层缝合皮肤，手术结束。术后需常规使用抗生素，并适当加用皮质类固醇类滴眼液，减轻眼睛局部水肿。手术后3天需开始活动置管，为防止粘连所致吻合口狭窄。术后7 天拆线，3 个月后可拔除硅胶管，拔除管道只需将硅胶管连接端从上泪小管旋出，剪断管内所留6-0 丝线，即可拔除。

1.3 疗效评定标准

（1）治愈：拔管后泪道冲洗通畅无溢泪，眼睑畸形未产生，泪小点准确复位。（2）好转：拔管后轻度溢泪，泪道冲洗可流通但不顺畅，泪小点扩大且轻度撕裂。（3）未愈：拔管后仍溢泪，泪道冲洗不畅，或有内眼睑轻度外翻，泪小点未正确复位。总有效率=（治愈＋好转）/总人数×100%[6]。

1.4 统计学方法

采用软件SPSS 26.0 对本研究数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，采用t 检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验分析。统计结果以P ＜0.05 表示比较差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总有效率

单路组治愈27 例，好转10 例，无效8 例，总有效率82.22%。环形置管组治愈38 例，好转6 例，无效1 例，总有效率97.78%，经统计学处理，环管组疗效优于单路组（χ2=4.444，P＜0.05）。

2.2 并发症

术后三个月，单路组发生吻合口裂15 例，泪小管炎14 例，泪点外翻8 例。环管组吻合口裂4 例，泪小管炎3 例，泪点外翻1 例。两组对比，单路组并发症发生率显著高于环管组（P ＜0.05），详见表1。

3 讨论

泪小管的周围组织皆较薄弱，因此泪小管断裂容易由外伤导致。在眼睑裂伤中发生率较高，较多为下泪小管断裂，这是由于泪小管特殊的解剖结构所导致。下泪小管的泪液引流量约占总引流量的75%，断裂后若不及时修补，粘连形成，堵塞泪道，则会造成不停溢泪的现象[7-9]。泪小管断裂以断裂修补术为主要治疗方式，以重建泪道功能为主要目的。泪小管断裂修复术不仅是泪道解剖意义上的复位，更是患者对普通生理面貌的正常社会需求。泪小管断裂修复术成功与否的关键在于寻找正确泪小管鼻侧断端以及泪道支撑方式和支撑材料的选择再加上正确的吻合泪小管两边断端接口。但关于硅胶管的留置支撑方式有多种，目前临床较多为单路支撑法、双路支撑法、环形支撑法。支撑方式的选择往往与预后有极大的关系，留置支撑方式不当会造成泪小管炎、吻合口裂、泪道冲洗不畅等并发症的出现[10-11]，目前多使用小口径硅胶管作为支撑材料，小口径硅胶管材质柔软，组织相容性较好对眼部刺激小，被认为是目前最适宜的支撑材料[12]。手术采用神经阻滞的麻醉方式而尽量避免使用伤口局麻是为了避免造成伤口局部肿胀、泪小管偏移情况的发生，降低手术难度的增加的可能。手术在显微镜下进行，操作方便，视野清晰，有利于分辨微小差异，为泪小管断裂修补术降低了操作难度，大大提升了整体手术质量。

表1 术后并发症发生率及泪道冲洗通畅率对比 [例（%）]

单路泪道留置支撑：将外露的硅胶管固定于额头皮肤上，容易滑脱，滑脱后如不及时重置有较大可能会再次堵塞。硅胶管虽材质较为柔软，但外固定仍是有牵拉力的存在，易发生吻合口裂、泪点外翻等情况，会产生溢泪，影响患者正常工作及生活，但影响美观的原因伴随硅胶管的拔除而消失。术后鼻腔中留置的硅胶管同样影响患者的舒适度，并且由于硅胶留置管与鼻泪管反复摩擦，易并发泪小管炎。环形泪道留置支撑：泪点、眼睑及内眦角都保持正常在解剖生理位置上[12]，所以患者颜面外观形态自然，引流管打结固定于鼻后部、隐藏性好且不易滑脱同时对患者外观没有影响。环形支撑对泪点和泪小管的牵拉作用弱，不容易造成撕裂性伤害，有利于泪点功能的维持、恢复泪小管的导泪功能及长时间的留置。但环形泪道硅胶管留置法与单路泪道硅胶管留置法相比下操作难度大一些且手术时间稍长，对术者要求较高。术后泪小管管道留置支撑时间从3 到12 个月皆存在，但过早的拔除管道或是留置管道时间过久均会对手术最终效果造成影响。过早会使泪小管早期未恢复失去支撑，瘢痕挛缩则导致吻合口狭窄，留置过久则吻合口处刺激过多导致肉芽组织的增生。经多人研究临床观察，目前认为术后三个月拔管为较合适时期，既不易造成吻合口裂也尚未增生大量肉芽组织。从本次研究结果来看，术后三月拔管，两种置管方式治疗的总有效率环形置管组显著高于单路组；两种置管方式在术后均出现了一些并发症，单路组出现15例吻合口裂和8例泪点外翻都与单路硅胶管外露的留置方式有关，14 例泪小管炎的发生与留置期间内硅胶管与鼻泪管反复摩擦有关。环管组吻合口裂、泪点外翻、泪小管炎三种并发症发生率都较低，均不超过10%的发生率，单路组并发症发生率明显高于环管组（P＜0.05）。

综上所述，硅胶管泪道环形支撑固定成形术治疗泪小管断裂，具有治愈率高、组织相容性好、刺激性小、美观等优点，是外伤性泪小管断裂修补术较好的手术方法之一，值得进行更多的临床推广使用。