IMRT与3D-CRT联合TP方案同步放化疗治疗老年宫颈癌的疗效及安全性

蔡龙玉

作者单位：大连大学附属中山医院 放疗科116001

宫颈癌发病率在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌，位居第二位，其中65岁以上者约占发病总数的1／4；我国宫颈癌的发病率呈逐年上升趋势，每年约有14万新发病例，每年因宫颈癌死亡人数达3万人［1，2］。部分宫颈癌患者发病时已为中晚期（ⅡB～ⅢB期），尤其老年患者较多，失去了手术治疗的最佳时期，同步放化疗成为首选治疗方法。三维适形放疗（three dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）和固定野动态调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是目前常用的放疗方式，在提高靶区照射量、改善靶区适形度与均匀性、减少正常组织受照剂量等方面均明显优于以往的常规放疗［3，4］。目前关于二者在前列腺癌、乳腺癌治疗中的研究较多，但在ⅡB～ⅢB期老年宫颈癌中的比较研究较少。本研采用TP方案（紫杉醇＋顺铂）联合3D-CRT与IMRT同步治疗ⅡB～ⅢB期老年宫颈癌患者，旨在探讨两种放疗方式的近期疗效及安全性。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年9月大连大学附属中山医院收治的ⅡB～ⅢB期老年初治宫颈癌患者118例，均经病理活检确诊为宫颈癌，年龄60～73岁，平均（68.27±5.64）岁，病程1～3年，平均（1.42±0.35）年；国际妇产科联盟（FIGO）分期：ⅡB期54例，ⅢA期41例，ⅢB期23例；病理类型：鳞癌82例，腺癌29例，腺鳞癌7例；KPS评分为70～92分，平均（81.39±9.62）分。采用随机数字表法分成3DCRT组和IMRT组，每组59例，两组患者的一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经院伦理委员会批准，所有患者均知情并自愿参加，已签署知情同意书。

表1 3D-CRT组和IMRT组患者的一般临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 化疗：两组均采用TP方案化疗，先静脉滴注紫杉醇（海南中化联合制药有限公司生产，生产批号：20160819，20170422，20180914），剂量为150 ～ 175mg／m2，加0.9% 生理盐水至500ml，3小时滴注完毕，每天1次；然后静脉滴注顺铂（通化茂祥制药有限公司生产，生产批号：20161203，20170122，20180627），剂量为30 ～40mg／（m2·d），1 ～3 次／天。每个疗程3周，连续治疗2个疗程。

1.2.2 放疗：①3D-CRT组：放疗前实施常规CT模拟定位，使用放射治疗计划系统（TPS）勾画临床靶区（CTV），计划靶区（PTV）为CTV外放0.5cm，以95%等剂量曲线包绕PTV，靶区最大与最小剂量限定为±10%的处方剂量。照射范围采用标准盆腔体外四野照射；应用6MV-X线直线加速器（医科达医疗器械有限公司生产，型号：Synergy153066）照射，单次照射剂量为1.8～2.0Gy／次，处方剂量为45～50Gy；常规分割照射，5次／周。②IMRT组：放疗前CT模拟定位和剂量与3D-CRT组相同，以100%等剂量曲线包绕PTV。应用6MV-X线直线加速器在盆腔周围360°方向设计7野等中心照射，1.8～2.0Gy／次，共25～28次，外照射量控制在45～50Gy。

1.3 观察指标

1.3.1 近期疗效：①完全缓解（CR）：病灶消失且持续4周以上；②部分缓解（PR）：病灶缩小超过50%且无新病灶出现，并持续4周以上；③稳定（SD）：病灶缩小不足50%，或病灶增大不超过20%；④进展（PD）：病灶增大超过20%，或出现新病灶［5］。总体有效率＝（CR＋PR＋SD）／总例数×100% 。

1.3.2 肿瘤标志物检测：治疗前后均抽取静脉血3ml，离心（3000raw／min）10分钟分离血清，采用电化学发光法测定癌胚抗原（CEA）和癌类抗原125（CA-125）水平。

1.3.3 靶区剂量学参数及治疗时间：根据公式计算靶区适形性指数（CI）和均匀性指数（HI），CI＝ （TVRI／TV）× （TVRI／VRI），HI＝ （D2% ～ D98% ）／D50% 量［6］。

1.3.4 不良反应：治疗期间记录两组患者发生的不良反应，包括放射性肠炎、放射性膀胱炎、骨髓抑制、上消化道反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件处理分析数据，计量资料采用（）表示，两组计量资料比较采用独立样本t检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组的近期疗效比较 治疗3个月后，IMRT组总体有效率为94.92%，高于3D-CRT组的88.14%，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组的近期疗效比较 单位：例（%）

2.2 两组治疗前后血清CEA和CA-125水平比较 治疗前两组患者的血清CEA和CA-125水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组血清CEA和CA-125水平均较治疗前显著降低（P＜0.05），但IMRT组减低幅度明显优于3DCRT组（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后血清CEA和CA-125水平比较

2.3 两组靶区剂量学参数比较 IMRT组的CI平均值明显高于3D-CRT组（P＜0.05），而两组的HI值比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组靶区剂量学参数比较

2.4 两组不良反应比较 治疗期间，IMRT组骨髓抑制、放射性肠炎及上消化道反应的发生率明显高于3D-CRT组（P＜0.05），而两组放射性膀胱炎的发生率比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表5。

表5 3D-CRT组和IMRT组的不良反应比较单位：例（%）

3.讨论

同步放化疗能显著提高中晚期宫颈癌患者的近期疗效，已经成为ⅡB～ⅢB期患者的主要治疗方案［7］。ⅡB～ⅢB期肿瘤中癌细胞的乏氧范围较早期病变明显扩大，癌细胞对放疗的敏感度下降，单纯化疗的总体有效率仅为46.15%，联合3D-CRT使总体有效率提高至80.77%［8］，本研究中采用TP方案联合3D-CRT同步放疗治疗59例ⅡB～ⅢB期老年宫颈癌患者，总体有效率为88.14%，高于刘海霞［8］报道的80.77%，而IMRT组的总体有效率达94.92%，高于3D-CRT组，但两组总体有效率比较差异无统计学意义，与文献报道相符［9］，提示两种调强放疗技术在治疗对ⅡB～ⅢB期老年宫颈癌中患者的获益相似，但IMRT组患者治疗后血清CEA和CA-125水平明显低于对照组，说明IMRT在降低宫颈癌患者血清肿瘤标记物方面明显优于3D-CRT。

IMRT在适形度、危及器官保护能力等方面均优于以往常规的适形放疗或3D-CRT，且PTV分布均匀度更加合理［7］。宫颈癌的靶区形状多不规则，距离肠管较近，部分肿瘤外侵后甚至与肠管粘连，导致肠道受照剂量明显增加，因此对宫颈癌精确放疗技术提出较高的要求［10］。本研究结果显示，IMRT组的CI平均值明显高于3D-CRT组，但两组的HI值比较差异无统计学意义，另外IMRT组骨髓抑制、放射性肠炎及上消化道反应的发生率明显低于3D-CRT组，与文献报道一致［6，10］。说明IMRT在治疗过程中通过不断地调整照射剂量与光栅形状，使照射剂量分布更加均匀、合理，能最大限度地减少对正常组织的放射损伤，减少不良反应。

综上所述，IMRT与3D-CRT联合TP方案同步放化疗治疗ⅡB～ⅢB期老年宫颈癌患者的近期疗效相仿，但与3DCRT比较，IMRT能够更加有效降低血清肿瘤标记物水平，更好保护危及器官，减少不良反应，值得临床广泛推广应用。