肢体间血压差在老年慢性心衰患者中的表达及意义探讨

朱鹏力 赵信科 蒋虎刚 李应东※

作者单位：1.甘肃中医药大学 730000 2.甘肃中医药大学附属医院 心血管中心 730000

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，流调显示2012年美国拥有近500万心衰患者［1］，我国成年人心力衰竭患病率接近1%［2］，且以老年患者为主（平均年龄65岁）［3］。精确的血压监测应贯穿慢性心衰患者诊疗过程的始终，目前临床上多采用单上肢血压或者四肢血压惯序测取。随着示波技术的进步，有学者明确指出同步测取肢体血压有助于心血管疾病预判及诊断［4］。

踝间血压差（inter-Leg systolic blood pressure difference，ILSBP）是双踝部动脉收缩压差值的绝对值，臂间血压差（interarm systolic blood pressure difference，sIAD）指双侧肱动脉收缩压差值的绝对值，二者差值的异常增大与左心室肥厚关系密切［4，5］；此外，其尚能用于预判心血管死亡事件发生的风险［6，7］。SU 等发现射血分数、E／Ea值在踝间血压差不同（＜15mmHg和≥15mmHg）人群中存在明显差异［5］，2016 的一篇报道也得出了相似结论［8］。但目前尚无关于慢性心衰患者异常肢体间血压差检出情况的探讨，肢体间血压差对CHF患者病情的提示意义尚未可知。本研究旨在明确老年慢性心衰患者异常肢体间血压差的检出情况，探讨其对心衰病情的预测价值。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年6月在甘肃中医药大学附属医院住院治疗的171例NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级的老年CHF患者［年龄（73±7.7）岁］，所有患者均符合中华医学会《中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南2018》［9］诊断标准。将NYHAⅢ～Ⅳ的患者定义为重症心衰患者，NYHAⅡ定义为非重症心衰患者，选取就诊于医院体检中心，未患任何心血管疾病的受试者30例，定义为非心衰组。排除标准：严重的心律失常（房颤、室性心动过速、心室颤动等）；肝肾功能严重损害者；外伤等原因导致肢体残缺者，四肢动脉粥样硬化并斑块者。

1.2 方法

1.2.1 血压采集：测试前患者保持平卧位，充分休息5分钟，取两台自动电子血压计（Omron HEM-7211），将袖带以合适的松紧度置于踝部，同步启动器械测取双侧踝部血压，共测取3次，每次测量间隔1分钟，取测量的平均值作为测量结果。踝间收缩压差（ILSBP）定义为双侧踝部平均收缩压相减的绝对值，踝间舒张压差（ILDBP）定义为双踝平均舒张压相减的绝对值。同理，将仪器袖带置于双上臂肱动脉处，用同样方式测得臂间收缩压差（sIAD）和臂间舒张压差（dIAD）。上述血压差＞10mmHg定义为肢体间血压差过大。

1.2.2 数据收集：运用甘肃中医药大学附属医院HIS及PACE系统记录心衰患者一般资料（如年龄、身高、体重）、实验室检验指标（NT-ProBNP、同型半胱氨酸）、心脏超声指标（射血分数、左房前后径、左心室舒张末期内径），运用问卷调查完成明尼苏达心衰生存质量量表（MLHFQ评分）、NYHA心功能分级测算。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 23.0进行统计学处理。正态分布资料用（均数±标准差）表示，组间比较用t检验。非正态分布的资料采用中位数（Q1～Q3）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用百分比［例（%）］表示，组间比较运用χ2检验。运用logistic回归分析心功能的影响因素。计算ROC曲线下面积来比较肢体间血压差对于重症心衰的诊断价值。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 sIAD≥10mmHg及sIAD＜10mmHg患者MLHFQ评分及临床指标的比较 sIAD异常增大的患者NYHA IV级及糖尿病检出率、NT-proBNP、同型半胱氨酸水平明显高于臂间血压差＜10mmHg的人群（P ＜0.05），见表1。

表1 sIAD不同的心衰患者临床指标的比较

2.2 ILSBP≥10mmHg及ILSB P＜10mmHg患者MLHFQ评分及临床指标比较ILSBP≥10mmHg组在左心房前后径、MLHFQ评分、NYHAIV检出率上明显高于ILSBP正常者组的患者（P ＜0.05），见表2。

表2 ILSBP不同的心衰患者MLHFQ评分及临床指标的比较

2.3 慢性心衰患者和非心衰组异常血压差的检出情况比较慢性心衰患者共171例，非心衰者30例。心衰患者异常ILSBP、dIAD检出率明显高于非心衰人群（P＜0.01）。其中，重症心衰组踝间血压差异常检出率（41.2%）明显高于非心衰组（6.7% ）、非重症心衰组（5.3% ），P ＜0.01。

表3 慢性心衰患者和非心衰组异常肢体间血压差的检出情况

2.4 对发生重症心衰的多因素Logistic回归 将是否为重症心衰作为因变量（赋值：是＝1；否＝0），把同型半胱氨酸、sIAD、dIAD、ILSBP、ILDBP（上述指标以实际值纳入）为自变量，运用似然比检验筛选自变量，行多因素logistic回归分析，最后发现踝间血压差、臂间舒张压差和同型半胱氨酸进入logistic回归方程，见表4。

表4 慢性心衰患者心功能的影响因素

2.5 绘制ROC曲线显示 ILSBP用于诊断重症心衰（NYHAⅢ～Ⅳ）的曲线下面积AUC为0.755（P＜0.01），约登指数0.447对应的最佳诊断界值为7.5mmHg（敏感度为0.605，特异性为0.842）。sIAD的曲线下面积为0.716（P＜0.01），最佳cutoff值为5.5mmHg，其预判心功能的灵敏度为0.658，特异度为0.719。dIAD在ROC曲线下面积为0.692，灵敏度为0.772，特异度为0.561，最佳分割值为2.5mmHg。三者对心功能都有相近的预判价值，但踝间收缩压差对重症心衰的预判价值略优于其余二者。而ILDBP用于心功能预判的ROC曲线下面积为0.585（P＝0.069），见图1。

3.讨论

早在20世纪20年代，就有学者发现正常人肢体间存在血压差异［10］，但是其病理学意义尚未被重视，直到近年来，异常增大的踝、臂间血压差与卒中、冠心病等诸多心脑血管疾病［4，11～13］存在的密切关联才开始被关注。研究［6］显示臂间血压差（sIAD）≥15mmHg、踝间血压差（ILSBP）≥10mmHg均能增加社区人群心血管死亡事件发生的风险［7］，本研究经logistic回归，得出ILSBP≥10mmHg（OR ＝1.258，95%CI 1.103 ～1.433，P ＜0.005）、dIAD≥10mmHg（OR ＝1.297，95%CI 1.125～1.496，P＜0.01）是老年慢性心衰患者出现重症心衰的危险因素，这在一定程度上解释了异常增大的肢体间血压差带来更高的心血管死亡风险；另一方面对于ILSBP、dIAD异常增大的心衰患者，应完善6分钟步行试验、MLHFQ评分、NYHA分级等常规病情评估，预防心功能进一步恶化。

图1 ILSBP、sIAD、dIAD诊断重症心衰的ROC曲线

慢性心衰作为心血管疾病的终末阶段，常伴随心脏结构和功能的变化，有团队发现无论是臂间血压差≥10mmHg／踝间血压差≥15mmHg与外周血管病变及左心室肥厚都存在密切关联［14］。Song等［8］发现左心射血分数在踝间血压差≥20mmHg、15～20mmHg人群之间存在明显差异。倘若用E／Ea值衡量心脏舒张功能，踝间血压差＞15mmHg的人群E／Ea值明显大于踝间血压差正常者［5］。遗憾的是，此次实验尚未发现射血分数、左心室内径在肢体间血压差不同（＜10mmHg和≥10mmHg）的患者中存在明显差异，但ILSBP≥10mmHg组的左心房前后径却明显大于ILSBP正常的患者。此外，前者的MLHFQ评分、NYHA IV级检出率亦明显高于后者。此前的研究多认为踝间血压差异常增大与下肢动脉硬化有关，糖尿病在两组间检出率的差异可能源于其继发的下肢血管病变，但两组NYHAIV的构成比及生活质量差异的原因仍未可知。

本研究纳入171例老年慢性心衰患者ILSBP≥10mmHg的检出率为29.2%，明显高于非心衰人群（6.7%），这一数值也远高于此前社区人群踝间血压差≥10mmHg检出率［15，16］，故慢性心力衰竭患者的踝部血压差及临床意义应该引起更高的关注。通过进一步绘制ROC曲线探讨肢体间血压差对于高NYHA评分患者的诊断能力，我们发现踝间血压差（ILSBP）诊断重症心衰（NYHAⅢ～Ⅳ）的曲线下面积为0.755，最佳诊断界值为7.5mmHg，而sIAD和dIAD诊断重症心衰的曲线下面积AUC分别为0.716与0.692，可见三者对于重症心衰的预测能力相近，但显然踝间血压差的诊断能力更佳，这可能与下肢踝部动脉相比肱动脉对心血管疾病引发的血流动力学变化更加敏感有关。但目前将肢体间血压差用于心衰患者病情预测的研究尚少，仍需基于更大样本量探讨二者关系。此外，本研究尚未展开对心衰患者的远期随访，故未能明确异常增大的肢体间血压差对于CHF患者长期预后的提示意义。

综上所述，老年慢性心衰患者异常踝间血压差检出率高于正常人；踝间血压差相比sIAD、dIAD对于重症心衰有更好的诊断价值。由于老年慢性心衰患者的病情更复杂，所以仍需结合临床症状、超声心动图、6分钟步行实验等常规方案，使此类患者的心功能得到更准确的反映。