衰弱高血压患者动态血压变化的研究

王艺璇 颜琬华※ 宋 琼

作者单位：1.滨州医学院 护理学院 256600 2.滨州医学院附属医院 心血管内科256600

2018年美国心脏协会科学声明指出，对老年心血管病患者进行功能评估具有重要意义［1］。衰弱是致老年人身体功能下降的重要因素，是老年人特有的一种危险状态，指多个系统累积功能降低，致机体储备能力及抵御能力下降［2］。老年人中衰弱与高血压常并存，目前对其间关系的研究较少［3］。《中国老年高血压管理指南2019》［4］推荐了高血压患者合并衰弱的筛查，以期在老年高血压患者诊疗工作中推动医务工作者关注衰弱问题。有研究发现老年衰弱与无衰弱患者的诊室血压和家庭自测血压无明显差异，并指出将动态血压监测作为老年人血压测量的金标准［5］。本研究拟采用Fried衰弱表型量表筛选老年高血压患者中的衰弱人群，将其危险分层，并应用24小时动态血压仪监测老年高血压患者血压动态情况，旨在探讨衰弱与老年高血压患者动态血压变化的关系。

1.资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年10月至2020年1月滨州医学院附属医院心血管内科住院的老年高血压患者86例，其中男性42例，女性44例，均签署知情同意书。纳入标准：①年龄≥60岁；②符合《中国高血压防治指南2010》［6］高血压诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmhg（1mmHg＝0.133kPa）；③均规律服用降压药1年以上的原发性高血压患者；④睡眠充足（每日累计睡眠时间≥8小时）且情绪保持平稳愉悦者。排除标准：①因其他基础疾病而继发性高血压者；②恶性肿瘤，严重精神疾病，严重心肾功能不全，近6个月严重感染、出血、骨折、深静脉血栓形成等明显应激或创伤者；③完全失能不能完成衰弱评估者；④不能配合本研究者。

1.2 方法

1.2.1 衰弱评估：采用Fried衰弱表型量表［7］对纳入的老年高血压患者行衰弱评估，包括“不明原因体质量下降、自我感觉疲乏、活动减少、步行速度减慢和握力下降”5项内容测评，每项异常记为1分，0分记为正常，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱。

1.2.2 动态血压监测：①由专业人员统一为患者在其右手臂佩戴中国斯坦德利E-WBA型全自动无创袖带式动态血压监测仪。②佩戴时嘱患者测量24小时期间避免剧烈活动，可正常活动；自动测量时保持右上肢静止、垂直、放松；固定时间进餐：早餐7：00 ～7：30，午餐：12：00 ～12：30，晚餐：18：00 ～18：30，三餐均进食清淡食物，八分饱。③依据老年患者作息规律对自动监测仪进行血压测量设定：6：00～22：00为白昼，30分钟测量1次；22：00～次日6：00为夜间，1小时测量1次。收缩压（SBP）＜70mmHg或＞240mmHg，舒张压（DBP）＜40mmHg或＞150mmHg，脉压＞150mmHg或＜40mmHg均为无效测量值，应舍去。有效测量次数＞80%为有效测量，纳入研究数据分析。

1.3 观测指标

1.3.1 患者一般临床资料：收集患者一般临床资料，包括：年龄、诊室血压、体质指数（BMI）、性别、居住地、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、高血压分级、降压药种类、治疗方式及服药时间。

1.3.2 患者血压变化情况：比较三组患者的24小时平均收缩压（24h-SBP）、24 小时收缩压负荷（24h-SBPL）、24 小时收缩压变异系数（24h-SBPCV），24小时平均舒张压（24h-DBP）、24小时舒张压负荷（24h-DBPL）、24小时舒张压变异系数（24h-DBPCV）、24 小时动脉硬化指数（24h-AASI），白昼平均收缩压（d-SBP）、白昼收缩压负荷（d-SBPL）、白昼收缩压变异系数（d-SBPCV）、白昼平均舒张压（d-DBP）、白昼舒张压负荷（d-DBPL）、白昼舒张压变异系数（d-DBPCV）、白昼动脉硬化指数（d-AASI）、夜间平均收缩压（n-SBP）、夜间收缩压负荷（n-SBPL）、夜间收缩压变异系数（n-SBPCV）、夜间平均舒张压（n-DBP）、夜间舒张压负荷（n-DBPL）、夜间舒张压变异系数（n-DBPCV）、夜间动脉硬化指数（n-AASI），晨峰血压（MBPS）、血压节律及三餐后低血压发生情况。

1.3.3 相关动态血压指标：①血压负荷即一定时域内血压超过正常范围次数的百分率，可表示血压异常情况。②血压变异系数即血压标准差／血压平均值，可用来表示一定时间内血压波动程度（血压变异性）。③动脉硬化指数是根据监测的一组血压数值，以收缩压为横坐标，舒张压为纵坐标，将其连线并计算出直线斜率，1减去该斜率即为其值，其变化在0～1间，数值越接近1，说明动脉弹性越差［8］，可作为新的动脉硬化评价指标［9］。④晨峰血压是指清晨清醒前后交感神经活性迅速增强而致血压迅速上升的现象，其值计算方式为起床后2小时内收缩压平均值减去夜间睡眠时收缩压最低值（包括最低值在内1小时的平均值）。⑤餐后低血压（PPH）即与进餐相关的血压下降：A相比于进餐前，进餐后120分钟内收缩压下降幅度超过20mmHg或者更多；B进餐后收缩压下降至90mmHg或以下，而进餐前在100mmHg及以上；C进餐后血压下降虽未达到上述标准，但超过大脑调节能力而出现心脑缺血症状，如晕厥、跌倒、头晕、心绞痛、中风、视力障碍等；满足以上任意一条即可诊断为PPH［10］。

1.4 统计学方法 应用EpiData3.0软件进行数据双录入，采用SPSS 21.0统计软件进行数据统计分析，计量资料以（）表示，采用单因素方差分析进行组间及组内比较，计数资料以频数和构成比表示，采用χ2检验，衰弱动态血压多因素分析运用Logistic回归，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 三组患者一般资料分析 三组患者年龄、诊室血压、体质指数（BMI）、性别、居住地、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、降压药种类、治疗方式及服药时间比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

2.2 三组患者血压比较情况 组间比较后发现，三组患者d-SBP、d-DBP、n-SBP、n-DBP、n-SBPL、n-SBPCV、n-DBPL、n-DBPCV、n-AASI、MBPS、血压节律以及三餐PPH发生率存在差异（P＜0.05），其他动态血压指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表2-1。进一步组内比较结果显示，衰弱组较正常组，d-SBP、d-DBP、n-SBPL、n-SBPCV、n-DBPL、n-DBPCV、n-AASI、MBPS以及三餐后低血压发生率较高，n-SBP、n-DBP较低（P＜0.05），且衰弱组的杓型高血压患者占比高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）；衰弱组较衰弱前期组，d-SBP、d-DBP、n-SBPL、n-SBPCV、n-DBPL、n-DBPCV、n-AASI、MBPS 及早餐后低血压发生率和杓型高血压患者占比较高，n-SBP、n-DBP较低（P＜0.05）；而衰弱前期与正常组比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2-2。

表1 三组患者一般资料分析

表2 -1 三组患者动态血压组间比较情况

续表2-1

表2 -2 三组患者动态血压组内比较情况（P）

2.3 衰弱高血压患者动态血压多因素分析 以高血压患者是否发生衰弱为因变量，即衰弱患者为1，非衰弱（正常及衰弱前期）患者为0，将上述单因素分析中有统计学差异的动态血压纳入自变量进行多因素Logistc回归分析，结果显示n-SBP、n-AASI、MBPS、早餐PPH 进入回归模型，其中n-AASI、MBPS、早餐PPH正向影响老年衰弱（P＜0.05），n-SBP负向影响衰弱（P＜0.05），差异有统计学意义，结果见表3。

表3 动态血压影响衰弱的多因素Logistic回归分析

3.讨论

3.1 衰弱高血压患者夜间血压变化 本研究发现，衰弱的高血压患者较正常的高血压患者，夜间血压负荷、夜间血压变异系数、夜间动脉硬化指数较高，且n-SBPL、n-SBPCV、n-AASI与衰弱正相关，表明衰弱的高血压患者夜间血压异常情况较多，夜间血压波动较大，发生动脉硬化风险较高。既往横断面研究也发现，衰弱老年人动脉硬化的发生率更高［11］。本研究衰弱高血压患者夜间平均收缩压、舒张压水平较低，夜间血压下降明显，且夜间收缩压负向影响衰弱，这与Gijón-Conde等［12］对社区老年人动态血压监测研究发现的衰弱老年人比无衰弱者夜间收缩压更高，存在一定差异性，可能是因研究人群地域差异及纳入样本量较少所致。夜间血压下降本是正常人群的血压保护机制，但在高血压患者中，夜间血压下降明显者靶器官会更易受损［13］，血压变异性较大者会更易发生并发症［14］。因此，本研究提示我们应注意衰弱的老年高血压患者血压的昼夜节律变化，且应格外注重其夜间血压的监测；同时当高血压患者夜间血压出现异常情况或波动较大时，应及时评估其是否发生衰弱，监测衰弱程度，及早防范或逆转衰弱。

3.2 衰弱高血压患者晨峰血压变化 MBPS正常范围目前尚无统一标准［15］，《中国高血压防治指南2010》［6］中定义收缩压晨峰值＞35mmHg为增高。既往研究显示夜间血压下降程度越大，晨峰血压越高［16，17］。本研究发现衰弱较正常的高血压患者MBPS高（P＜0.05），MBPS可正向影响老年衰弱。这可能是因衰弱的高血压患者夜间血压下降程度较大而致其晨峰血压亦异常增高。张闯［18］等认为MBPS增高易增加心源性猝死、脑卒中等病情发生，其增高程度越大，患者交感神经及迷走神经损伤越严重，高血压病情严重程度及机体靶器官损害也将逐渐加重。当正常的老年人出现相关不适时，机体可激发调动相应的生理调节机制调节而恢复至初始正常状态，但对衰弱患者而言，其机体因耐受能力降低，抗应激能力相对减退、易损性相对增高，一旦存在相关不适，机体不能积极有效代偿而处于显著、不成比例的失代偿状态，因而并发严重后果。因此我们需积极注意并严密监控衰弱的高血压患者晨峰血压变化，不可忽视MBPS异常增高对其机体造成的危害。

3.3 衰弱高血压患者餐后低血压变化 本研究发现衰弱的老年高血压患者三餐后易发生餐后低血压，且早餐后低血压发生率更高，早餐PPH与老年衰弱正相关。席小青［19］、路岩［20］等研究也表明：餐后低血压在三餐均可发生，以早餐后发生率最高，且血压下降幅度较大。PPH在老年人群中较常见，其发生隐匿，常因无明显临床症状而被忽视，是导致老年人晕厥及其他严重心脑血管事件的重要因素之一。目前其病理生理机制尚不明确，但有研究认为其与血压变化的昼夜节律、进餐后胃肠道血供及动力、体液、压力感受器功能、交感神经代偿功能有关［21］。正常健康人在进餐后会反射性引起交感神经兴奋来增加心率、收缩外周血管、增加心排血量等来保持血压，但当进餐后向内脏系统转移的血流量得不到外周血液补充即心血管代偿机制失调便致餐后低血压发生。衰弱患者可能因机体多系统调节机制受损致血压昼夜节律异常因而相关功能代偿导致餐后低血压发生。我们需格外注意衰弱的高血压患者餐后血压的变化，防止其因餐后低血压所致不良结局的发生。

综上所述，衰弱与老年高血压患者的血压异常相互影响，我们可进一步认为，老年高血压患者血压相关情况异常可预测老年衰弱的发生，老年衰弱亦可预测相关血压异常情况的出现，加重高血压病情。因此老年高血压患者需佩戴动态血压监测仪，依据动态血压变化，为老年高血压患者发生衰弱及老年衰弱高血压患者病情加重预警风险。同时衰弱的老年高血压患者也应在动态血压仪监测基础上，格外注重夜间血压、晨峰血压和早餐后血压变化情况，及早防范相关并发症发生。

3.4 研究的局限性与展望 由于研究条件及地域范围限制，该研究纳入样本量较小，不排除地区偏倚；另外衰弱及部分血压异常情况发生的具体机制目前还尚不明确，本研究只是验证了其间的相关性，未能分析相关原因。因此今后研究可适当扩大样本量及地域范围，进一步探讨衰弱与老年高血压患者血压具体的关联性机制，为老年高血压患者预防衰弱、老年衰弱患者预防高血压以及衰弱老年高血压患者血压管理提供详细靶点。