吲哚菁绿联合美蓝在乳腺癌保乳术前哨淋巴结活检中的应用*

黄仁峰 吴万明 欧林洋 雷睿文

前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是目前医学上最优的乳腺癌患者早期评估的检测手段。SLNB可有效评估乳腺癌患者区域内淋巴结转移情况，让未发生淋巴结转移的患者免遭因腋窝淋巴结清除术产生的痛苦[1-2]。SLNB需要使用示踪剂，常规的示踪法是核素与染色双示踪法，具有准确度高的优势[3]。但该示踪法因为具有长学习曲线、导致SLNB操作复杂等局限性，同时具有一定的放射性污染[4]，临床探讨简单准确、安全有效的示踪法势在必行。近年来，吲哚菁绿、美蓝等示踪剂逐渐被用于临床验证，国内早期研究的北京大学人民医院乳腺中心认为吲哚菁绿联合美蓝的双示踪法具有更好的检测优势[5]。为了进一步验证与推广该示踪法对SLNB的临床价值，本研究用吲哚菁绿联合美蓝对乳腺癌患者进行SLNB，评估该双示踪法的有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月-2019年10月本院收治的100例行SLNB的早期乳腺癌患者作为研究对象。纳入标准：（1）原发性乳腺癌；（2）原发灶＜5 cm[6]；（3）无远处转移。排除标准：（1）IgG或MB过敏；（2）有腋窝手术史；（3）触诊有腋窝淋巴结肿大；（4）新辅助化疗、放疗等。根据示踪剂不同分为观察组和对照组，每组各50例。观察组采用吲哚菁绿联合美蓝示踪剂，对照组单独采用美蓝示踪剂。患者均知情且同意入组，本研究经本院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法 （1）对照组患者术前15 min在患侧乳晕处注射1 mL美蓝注射液（生产厂家：济川制药有限公司生产，批准文号：国药准字H32024827，规格：2 mL∶200 mg），对乳腺进行局部按摩后，在平行于腋皱襞下两指出选择SLNB切口，切口长度5 cm，观察并切除所有蓝染淋巴结，结束手术。（2）观察组患者按对照组方法于术前12 min注射1 mL美蓝，乳腺局部按摩3 min后在乳晕处再注射1.25%吲哚菁绿1 mL（生产厂家：丹东医创药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20073073，规格：10 mg），并行乳腺局部按摩，同时从乳晕注射处至腋窝下挤压乳腺。3 min后关闭手术灯光，并打开荧光脉管成像仪（明德医药公司），观察成像仪屏幕显示的乳晕注射区与患侧腋窝区淋巴管的荧光显影，在显影消失位置往患侧腋窝方向后移2 cm处选择切口，并在显影光亮区域切出荧光淋巴结，并切除蓝染淋巴结，检测无残留荧光点或蓝染淋巴结后，结束手术。

1.3 观察指标 观察比较两组前哨淋巴结检出例数（枚数）、两组前哨淋巴结转移情况与前哨淋巴结阳性检出情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组年龄31～67岁，平均（50.6±4.9）岁；平均体质量指数（22.3±1.7）kg/m2；肿瘤直径1.7～4.6 cm，平均（2.3±0.5）cm；包括27例左侧乳腺癌，23例右侧乳腺癌；病理诊断浸润性导管癌38例，原位癌8例，浸润性小叶癌2例，其他2例。对照组年龄29～63岁，平均（51.8±5.2）岁；平均体质量指数（21.7±1.5）kg/m2；肿瘤直径2.0～4.7 cm，平 均（2.2±0.6）cm；包括25例左侧乳腺癌，25例右侧乳腺癌；病理诊断浸润性导管癌40例，原位癌7例，浸润性小叶癌2例，其他1例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组前哨淋巴结检出情况比较 观察组出现屏幕淋巴管显影，见图1～3。切口皮肤后有荧光点聚集，1例患者无显影、且切开皮肤后未发现荧光点淋巴结，淋巴结检出49例，检出率98.0%；对照组淋巴结检出43例，检出率86.0%，两组检出率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组前哨淋巴结检出187枚，每例患者平均（4.04±0.54）枚；对照组共检出117枚，每例患者平均（2.34±0.37）枚，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

图1 术前乳晕区注射吲哚菁绿和美蓝

图3 术后结合荧光显影确认前哨淋巴结

表1 两组前哨淋巴结检出情况比较

2.3 两组前哨淋巴结转移及阳性情况比较 观察组前哨淋巴结转移率26.5%，前哨淋巴结阳性检出率14.4%；对照组前哨淋巴结转移率9.3%，前哨淋巴结阳性检出率5.1%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组前哨淋巴结转移及阳性情况比较 %

3 讨论

文献[7-8]显示，乳腺癌淋巴结阴性患者采用SLNB比腋窝清除术具备更多优势，既保证了患者远期预后又避免了患者腋窝清除术的术后并发症痛苦，是近年来乳腺癌早期评估的有效术式。不过随着SLNB的应用推广，该术也显示出较多弊端与劣势，常见的如术中示踪剂的使用问题以及对患者术后的不良影响。SLNB常规示踪法为染料与核素法。美蓝是国内应用最广泛的染料示踪剂，患者过敏率低[9]。但是由于美蓝注射后在淋巴结中存留时间太短，学习曲线长，导致手术操作复杂，且单纯使用美蓝作为示踪剂存在假阴性率高的弊端[10]。现有医学认为，核素法联合染料法可显著减少假阴性，保证检查准确率，是目前SLNB的“金标准”[11]。但是核素法为了解决注射后淋巴结存留时间段的问题，需对大分子示踪剂进行核素标记，且需在术中使用放射性医学设备与技术，增加手术难度，手术时间更长，且会对患者产生放射性危害[12]。由此可见，SLNB示踪剂的应用存在不同程度的优劣，临床需要更加简单直观且有效的SLNB示踪技术。

近年来国内外研究较多的是荧光脉管成像技术，即采用荧光剂显影的方式，更直观的观察淋巴管显影情况，检出前哨淋巴结。吲哚菁绿作为自发光荧光剂，因其使用安全、无放射性的特点逐步得到应用[13-14]。国外Kitai等[15]首次报道对18例乳腺癌患者采用吲哚菁绿示踪剂进行SLNB，检出率高达94%。后续相关研究进一步表示，采用吲哚菁绿示踪剂可以获得比单纯使用染料示踪剂更好的检出效果，且吲哚菁绿联合染料的双示踪法检出率与准确度接近核素联合染料双示踪法，灵敏度97.5%以上，特异度达100%[16-18]。这些研究均显示出吲哚菁绿具有较好的应用前景。本文为了进一步验证与推广吲哚菁绿联合美蓝双示踪法在SLNB中的应用，对观察组采用吲哚菁绿联合美蓝双示踪法，观察组采用吲哚菁绿联合美蓝示踪法，结果显示在荧光脉管成像仪屏幕上可直接、有效的观察淋巴管走行情况，且切开皮肤后能找到荧光点聚集，检出率达98%（49/50），显著高于单纯使用美蓝的对照组86%（43/50），差异有统计学意义（P＜0.05）。而且每例患者的淋巴结检出数量较高，观察组共检出187枚，最高检出1例7枚，平均每例患者（4.04±0.54）枚，数量显著多于对照组（P＜0.05），可见吲哚菁绿联合美蓝的检出效果更好。本研究进一步对检出的淋巴结进行转移率与阳性率的检测，发现观察组前哨淋巴结转移率26.5%，阳性检出率14.4%，均显著高于对照组（P＜0.05）。因此，笔者分析认为单纯使用美蓝作为示踪剂的对照组，可能因为淋巴结切除少（每例1～2枚情况较多），导致个别阳性淋巴结未被切除并检出，因此存在一定的假阴性情况。而使用吲哚菁绿联合美蓝双示踪法的观察组由于淋巴结检出数量多，减少了阳性淋巴结的漏检情况，因此具有更好的检出效果。

另外，对观察组未成功显影的患者进行分析，发现该患者年龄62岁，体质量指数为20.7 kg/m2，腋窝脂肪含量在正常范围内。笔者认为可能是由于年龄较大，患者乳腺组织部分退化导致的淋巴回流不到位引起。在切口后仍未发现荧光点聚集，可能存在示踪剂注射量不足、引流时间不足等因素[19-20]。不过本研究样本量不多，无法通过大数据分析检出不成功的原因，需后续研究增加样本量后进一步分析。

综上所述，吲哚菁绿联合美蓝示踪剂对前哨淋巴结活检的可视性好，操作简单，且前哨淋巴结数量及阳性SLN检出率高，可进一步推广应用。