小容量肺灌洗对煤尘肺并发中重度COPD的疗效、心肺功能、炎性因子的影响

冉庆学，陆华东，周丽丽

（1.浙江省医疗健康集团长兴医院，浙江 湖州 313117；2.湖州市中心医院，浙江 湖州 313000）

尘肺主要是由于人体在粉尘场所中长期吸入过多粉尘颗粒并在肺内潴留导致的肺部弥漫性纤维化为主的全身性疾病[1]。目前，尘肺已成为全球性职业卫生疾病，占总体职业病例数的80%以上，其中煤尘肺占比较大。煤尘肺的临床症状有咳嗽、咳痰、胸痛等，严重者可致呼吸困难，劳动能力丧失并最终发展为呼吸衰竭，严重危害患者生命安全与身心健康。据统计[2]，煤尘肺患者多为男性，且大部分人有吸烟史，这是导致煤尘肺并发慢性阻塞性肺疾病（COPD）的重要原因之一。相较于单纯煤尘肺患者，煤尘肺并发COPD患者肺功能衰竭速度快、治疗难度大、成本高，增大了家庭与社会的负担。目前，乙酰半胱氨酸、克矽平等常规药物治疗效果有限，而肺灌洗可快速清除肺泡腔内残留粉尘，效果明确，已受到越来越多的关注。本研究旨在探讨小容量肺灌洗治疗煤尘肺并发中重度COPD患者的临床疗效及对心肺功能、炎性因子的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年10月-2018年9月确诊的60例（浙江省医疗健康集团长兴医院32例，湖州市中心医院28例）煤尘肺并发中重度COPD患者，按随机数字表法分为对照组与肺灌洗组，每组各30例。纳入标准：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[3]中重症COPD的诊断标准且根据《尘肺病诊断标准》[4]确诊为煤尘肺；（2）年龄≥40岁。排除标准：（1）合并严重心脑血管疾病者，如脑梗死、心力衰竭、心肌梗死等；（2）心肺功能严重不全者；（3）呼吸系统衰竭者；（4）麻醉药物过敏者；（5）凝血功能异常者。入组患者均为男性，两组年龄、尘肺分期及COPD病情等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过，且患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 （1）对照组。予常规吸入制剂、予止咳化痰平喘药物、吸氧等治疗，治疗时间3个月。（2）肺灌洗组。在对照组的治疗基础上给予小容量肺灌洗治疗，具体方法如下：患者术前4小时禁食、禁水，术前半小时予0.5mg阿托品注射剂抑制气道腺体分泌，给予0.1g苯巴比妥麻醉。麻醉后，取仰卧位，将纤维支气管镜（F-Q260，日本Olympus公司生产）插入一侧鼻腔直到肺段或亚段内，同时监测患者各项生命体征；而后使用30～50mL 37℃生理盐水通过纤维支气管镜注入对应的肺段内，再通过H002电动吸引器将生理盐水吸出，如此反复灌洗。灌洗一个肺叶的生理盐水总量控制在150～250mL，一肺叶灌洗治疗后3-5天再灌洗另一肺叶，各肺叶灌洗3-5次。治疗时间3个月。

1.3 观察指标 （1）疗效。根据疗效评价标准[5]统计两组的疗效，显效为治疗后呼吸恢复平稳，无咳嗽、咳痰、喘息，支气管肺泡听诊时无明显粗长、干湿的呼吸音；有效为治疗后呼吸平稳，但时有咳嗽、咳痰症状，气道分泌物减少，肺部干湿啰音及喘息声减弱；无效为治疗后临床症状无变化或变化微弱，与治疗前明显差异。总有效率＝（显效＋有效）/总例数×100%。（2）心肺功能。根据《六分钟步行试验指南》[5]要求，测试6分钟内的步行距离（6MWT）。采用肺功能仪测试两组用力肺活量（FVC）与1秒用力呼气量（FEV1），并计算 FEV1/FVC比值；采用圣乔治问卷调查（SGRQ）评价两组治疗后的呼吸情况，总分100分，分值越大代表COPD对患者日常生活的影响越大。（3）炎性因子。治疗前后抽取患者空腹静脉血5mL，离心提取血清，采用ELISA法检测两组血清白介素 1（IL-1）、白介素 6（IL-6）及肿瘤坏死因子 α（TNF-α）。

1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 22.0进行数据处理分析，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 疗效 肺灌洗组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 心肺功能 治疗前，两组6MWT距离与SGRQ评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组6MWT距离均大于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组SGRQ评分均明显低于治疗前，且肺灌洗组SGRQ评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 治疗前，两组 FEV1与FEV1/FVC比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后FEV1与FEV1/FVC水平与治疗前比较差异均无统计学意义（P＞0.05），且两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 详见表 3。

表3 两组心肺功能比较（±s）

表3 两组心肺功能比较（±s）

与治疗前比较△P＜0.05；与对照组比较*P＜0.05

F E V 1（%） F E V 1/F V C（%）治疗前 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后肺灌洗组 3 0 2 7 5.6±2 8.9 7 3.2±1 1.5 7 4.6±1 1.8 7 5.2±1 2.3 7 7.1±1 2.8对照组 3 0 2 8 4.3±2 6.1 7 4.1±1 0.9 7 4.7±1 1.5 7 4.9±1 1.9 7 5.5±1 2.1组别 n 6 M W T（m）治疗后3 3 2.3±3 4.6△3 1 9.6±3 2.8△S G R Q评分治疗前 治疗后7 8.6±9.5 4 5.1±5.9△*8 0.2±8.7 5 8.8±6.4△

2.3 炎性因子 治疗前，两组IL-1、IL-6及TNF-α水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组IL-1、IL-6及TNF-α水平均低于治疗前，且肺灌洗组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 详见表 4。

3 讨论

煤尘肺是长期接触粉尘而导致肺组织纤维化，肺功能损伤，继而引发咳嗽、胸痛、肺心病等一系列疾病的综合征。由于限制性通气功能障碍，患者机体抵抗力下降，易引发心力衰竭、COPD等并发症。煤尘肺并发中重度COPD患者存在黏膜纤毛上皮受损情况，使通气/血流比例失调，气道阻力升高，导致慢性呼吸衰竭、自发性气胸等发病率上升，严重危害患者生命健康。目前，临床治疗煤尘肺并发COPD患者尚无根治措施。有关研究提示[6]，长期吸入β2受体激动剂联用糖皮质激素可增加患者活动耐量、减少急性发作次数，但并发中重度COPD的煤尘肺患者因长期肺功能受损，恶化速度加快，药物治疗效果有限。

肺灌洗是治疗尘肺病的有效手段，分为大容量全肺灌洗（WLL）与小容量肺灌洗。其中WLL过程中生理盐水用量多，灌洗彻底，清洗效果较好。但由于医疗条件要求较高，操作复杂，且煤尘肺并发症发生率高，很多患者不能耐受。小容量肺灌洗术因其灌洗时间短、不用实施全麻、禁忌证少而越来越受到关注。小容量肺灌洗术通过纤支镜在肺段或亚肺段部位，反复用37℃无菌生理盐水灌注并使用负压回吸，该操作相对无创、安全性较高，可有效清除肺泡腔、支气管及肺间质内中滞留的有害物质，进而改善肺部通气与弥漫性纤维化进展[7]，缓解呼吸困难、咳嗽咳痰、喘息等临床症状。煤尘肺并发COPD患者限制性通气功能及弥散功能障碍更显著，引发心肺衰竭以及肺源性心脏病等疾病的概率更高[8]，因此，大容量肺灌洗的系统性风险较高，患者在灌洗过程中可能因耐受性低而间接产生并发症；而小容量肺灌洗术患者容易接受，采用生理盐水分次反复灌洗过程、抽吸后将肺泡腔及支气管内大量浓痰、黏液等阻滞气流通行的有害物质清除，在降低治疗风险的同时能够有效缓解气道梗阻，提高呼吸自如性，减少活动过程中呼吸困难的发生。结果显示，肺灌洗组治疗后临床总有效率明显高于对照组，说明小容量肺灌洗疗法可有效改善煤尘肺并发中重度COPD患者临床症状。

煤尘肺患者气道内黏液分泌物增多易产生气道狭窄，顺应性降低[9]，引发慢性支气管炎；各级支气管粘膜上皮细胞在多种炎症细胞的浸润下易产生病理变化，出现坏死、变形、溃疡等，使气流受限，呈进行性发展，从而进展为COPD。两者相互影响使肺部有效换气面积降低，呼吸困难加剧。因此，静息时呼吸表现与运动耐量是评价煤尘肺患者临床治疗效果的重要指标。肺灌洗组治疗后，6MWT距离明显增加，SGRQ评分明显降低，说明小容量肺灌洗疗法有助于提高煤尘肺并发中重度COPD患者的心功能并降低患者肺部病症对其日常生活的影响。FVC与FEV1是肺功能的重要指标，FEV1/FVC比值可用于判断肺功能损伤严重程度。本组结果显示，肺灌洗组与对照组FEV1及FEV1/FVC无显著差异，说明小容量肺灌洗术对患者肺功能的改善无明显作用，说明小容量肺灌洗虽然可将患者肺内黏液、粉尘等有害物质清除，但尘肺属于不可逆的疾病，肺部组织纤维化无法通过物理疗法而得到显著改善。

表4 两组炎性因子比较（±s）

表4 两组炎性因子比较（±s）

与治疗前比较△P<0.05，与对照组比较*P<0.05

I L-1（p g/m L） I L-6（p g/m L） T N F-α（n g/L）治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后肺灌洗组 3 0 3 1 3.4±6 5.3 2 3 5.6±8 2.9△* 7.0±0.9 4.1±0.8△* 2 0 7.5±3 3.2 1 6 2.7±2 5.4△*对照组 3 0 3 0 9.9±7 2.4 2 8 9.1±9 0.3△ 7.1±1.1 5.9±0.9△ 2 1 1.6±3 5.7 1 8 8.9±2 9.1△组别 n

研究表明[9]，人体吸入过量粉尘后，肺泡内巨噬细胞被粉尘激活并释放炎性因子，炎性因子是促进肺内间质纤维结缔组织大量增生、导致肺部组织纤维化的重要原因之一。因此，有效抑制煤尘肺并发COPD患者的炎症反应对进一步降低肺部炎症损伤具有重要意义。IL-1、IL-6及TNF-α均为炎性因子，其中IL-1与IL-6可诱导炎性细胞吸附，引发炎症反应，其水平升高则代表机体免疫屏障受到破坏；TNF-α是由活化的单核细胞及巨噬细胞分泌而来，参与细胞因子调节，可加剧炎症反应。小容量肺灌洗用少量生理盐水多次冲洗肺部，使其与肺内体液形成密度差，利用煤矿粉尘颗粒及炎性介质由高密度体液流向低密度盐水的特性，将肺内沉积的煤矿粉尘等致病物质从体内排出，同时有效减少肺部炎性介质，并且阻断了因巨噬细胞被激活而产生大量炎性因子，阻止了肺组织纤维化加重的进程。本组结果显示，治疗后肺灌洗组IL-1、IL-6及TNF-α水平均明显下降，且降低程度均较对照组明显，说明小容量肺灌洗疗法可有效降低煤尘肺并发中重度COPD患者体内炎性因子水平，减少炎症反应。

综上所述，小容量肺灌洗治疗煤尘肺并发中重度COPD患者临床疗效显著，有助于改善患者心肺功能及生活质量，减轻肺部炎症反应。