新型冠状病毒肺炎的临床特点与CT表现

郑永飞，郑海澜，黄丹江，张国华

（台州市第一人民医院，浙江 台州 318020）

目前，由感染新型冠状病毒（SARS-CoV-2）所导致的COVID-19已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施[1]。COVID-19早期临床表现不典型[2]，不易与普通感冒相鉴别，胸部CT是诊断、判读疾病严重程度和动态变化的重要手段。现将收集的20例COVID-19患者的临床特点及胸部CT表现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2020年1月20日-2月20日经RT-PCR检测确诊为COVID-19的20例的临床资料。其中男12例，女8例，年龄31-76岁，中位年龄46岁。20例中，16例因发热就诊，体温37.6～38.8℃；15例有明确疫区或确诊病例接触史，3例有疑似病例接触史，其余2例无明确接触史；5例伴咳嗽，3例偶有少许白痰。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第7版）》[3]中的临床分型标准，20例入院时均诊断为普通型COVID-19，2例老年患者入院后7天内进展为重型COVID-19。

1.2 方法 CT检查采用仰卧位，用联影uCT510 16排CT机进行扫描，范围自胸腔入口至肋膈角以下，扫描层厚5mm，层间距5mm，管电压120kV，自动管电流，矩阵512mm×512mm，最后行1.0mm薄层重建。图像上传至PACS系统后由两名具有5年以上胸部CT诊断经验的放射科医师进行独立分析，对病灶的位置、密度、特征（增粗血管穿行、支气管充气征、“铺路石征”、“晕征”、胸膜下线影及条索影）等进行评价。复查者与前片进行对比。两位医师结论不一致时讨论后确定结果。

2 结果

2.1 流行病学 13例潜伏期内有武汉居住史，1例有哈尔滨、温州旅游史，1例有确诊病例接触史，3例本人无武汉旅居史及家庭外高危感染者密切接触史，但其同居家属具有确诊病例接触史，并与患者同期发病，CT具有病毒性肺炎表现，但间隔24小时咽拭子核酸检测阴性，2例无明确接触史，其中1例与其妻子同期发病，妻子的胸部CT符合病毒性肺炎表现，但咽拭子核酸检测阴性。12例有家庭聚集性发病情况，其中4例家属 （共4例）症状、实验室检查及胸部CT符合病毒性肺炎，3例家属（共3例）有确诊病例接触史，但咽拭子核酸检测呈阴性。

2.2 实验室检查 20例白细胞计数、中性粒细胞计数及百分率正常，2例淋巴细胞百分率下降，8例嗜酸性粒细胞计数及百分率下降，8例CRP升高。核酸检测：20例距初诊CT检查3天内行第1次咽拭子核酸检测，其中9例阳性，11例阴性；阴性者第2次核酸检测阳性10例，另1例第2、3次核酸检测弱阳性，第4次为阳性。

2.3 CT表现 20例初诊CT检查均符合病毒性肺炎的影像学表现。（1）部位：两肺同时受累16例，病灶多位于两肺胸膜下；4例为单肺叶发病。（2）形态与密度：肺内病灶表现为斑片状、节段性磨玻璃密度影5例，磨玻璃影与实变影共存11例，仅表现为实变者4例。（3）征象：16例病灶内存在增粗血管穿行（图1A），14例病灶内见支气管充气征（图1B），8 例存在“铺路石征”（图 1B），3 例见“晕征”（图 2），4例见胸膜下线影（图3A），9例见条索影（图3B）。20例病灶均未见胸腔积液及肺门、淋巴结肿大。18例普通型患者初诊CT显示肺部病灶范围小，位于胸膜下，出院时病灶基本吸收，部分患者遗留少许磨玻璃影。2例老年转重型患者初诊CT示肺部病变范围较大，累及远离胸膜面的肺组织，出院时遗留纤维化病灶（图3D）。

3 讨论

COVID-19传染性强，及时、早期的诊断是疫情防控工作的重要环节。SARS-CoV-2核酸检测是确诊COVID-19的金标准，但在临床诊疗过程中发现，核酸的假阴性率较高，故诊断中需结合流行病学史、临床症状、实验室检查及胸部CT表现，为尽早采取隔离措施、及时进行有效治疗提供重要依据，阻止疫情进一步蔓延。

COVID-19患者早期症状主要为发热、乏力和干咳，少数患者伴有鼻塞、腹泻等症状，严重者出现气促、呼吸困难、肾功能衰竭等[2，4]。实验室检查:白细胞计数、淋巴细胞计数正常或降低，嗜酸粒细胞减少，血清 C反应蛋白增高，部分患者肝酶和肌酶升高。本组中仅1例确诊病例无症状，因其丈夫确诊而赴本院检查，CT及核酸检测阳性。该类无症状患者更容易导致COVID-19的扩散，故对于有相关流行病学接触史的人员强烈建议进行CT筛查。

3例患者的家属（共3例）均于发病前14天内有家庭外确诊病例接触史，而患者本人无其他明确相关接触史。4例家属与患者同期起病，包括前述3例具有家庭外确诊病例接触史的疑似病例，均具有发热、乏力、鼻塞、腹泻等不同症状，CT检查符合病毒性肺炎表现，两肺胸膜下呈磨玻璃影，部分伴有实变、病灶内增粗血管穿行、条索影，但间隔24小时两次咽拭子核酸检测均阴性，提示4例家属的咽拭子核酸检测存在假阴性可能。

本组首次咽拭子核酸检测的灵敏度不高，仅检测出 9例（9/20），其假阴性的原因可能有：（1）疾病早期口/鼻咽部病毒载量低，可出现咽拭子核酸检测结果阴性[5-6]；（2）咽拭子取样操作的规范程度、检测试剂的不同均会影响检测结果。

综上所述，COVID-19的症状、CT表现与咽拭子核酸检测结果存在不一致性。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第6版）》提示，为了提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液、实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物。但对于无痰、无气管插管的大多数疑似病例，尤其需要行胸部CT检查以早期筛查，以及行核酸检测进行补充。

图1 普通型COVID-19，男，43岁，肺部CT示两肺胸膜下多发斑片状磨玻璃影。1A：磨玻璃影内见增粗血管穿行（白箭）；1B：磨玻璃影内见支气管充气征（黑箭）及“铺路石”征（白箭）。

图2 普通型COVID-19，女，46岁，肺部CT示单肺叶病灶，可见“晕征”（白箭）。

图3 普通型转重型COVID-19，女，76岁。3A：初诊CT示两肺多发磨玻璃影，病变范围较大，累及远离胸膜面肺组织，可见胸膜下线影（白箭）；3B：可见胸膜下条索影（白箭）；3C:疾病进展，两肺呈弥漫磨玻璃影；3D:病情好转，两肺病变明显吸收，遗留少许纤维化病灶。

COVID-19早期CT表现：病变局限，分布于两肺胸膜下，呈斑片状、节段性磨玻璃影，可伴实变影、小叶间隔增厚，增粗血管穿行其中常见，可见支气管充气征。肺内炎症以胸膜下受累多见，可能与病毒早期易累及终末细支气管和呼吸细支气管周围肺实质有关[2]。进展期CT表现:病灶增多、范围扩大，累及多个肺叶，磨玻璃影与实变影或条索影共存。“支气充气管征”较常见。支气管血管束增粗可见。结节性病灶可见“晕征”或“反晕征”[7]。重症期CT表现:双肺弥漫性病变，少数呈“白肺”表现，实变影为主，合并磨玻璃影，多伴条索影。消散期：病变逐渐吸收好转，多可见纤维条索灶残留[8-11]。病灶呈多灶、多样的动态变化。COVID-19常见增粗血管穿行（16/20），其病理基础为血管周围间质水肿；支气管充气征（14/20）的病理改变为气管炎性肿胀，但不阻塞细支气管；当磨玻璃影内小叶间隔增厚时可出现“铺路石征”（8/20）；病原在上皮细胞内复制引发非分泌非出血性渗出可致“晕征”（3/20）；肺泡萎陷、纤维化导致胸膜下线影（4/20）及条索影（9/20）。虽然这些特征性胸部 CT表现并非COVID-19所特有，但认识这些影像征象再结合流行病学病史、临床症状及实验室检查可对COVID-19作出初步诊断，及时控制传染源，阻止疾病蔓延。刘长华等[12]通过研究158例入院时诊断为普通型COVID-19患者的CT资料，发现病变范围广泛可能是普通型患者转为重症的重要预测指标。其中，转重症患者更容易累及右肺中叶和远离胸膜的部位，这可能与COVID-19肺部病变由下而上、由外而内的疾病进展趋势有关[13]。本文2例转重型COVID-19患者初诊CT显示病变范围较普通型患者广。

COVID-19与细菌性肺炎、其他病毒性肺炎、真菌性肺炎等相鉴别：（1）细菌性肺炎：大叶性肺炎好发于青壮年，表现为高热，咳铁锈色痰，实验室检查白细胞计数增高，CT表现以单段/单肺叶实变为主，少见“晕征”；小叶性肺炎好发于幼儿、老年人，CT表现为沿支气管分布的小片状影，可融合成大灶或大片状实变影，可与本病相鉴别[14]。（2）其他病毒性肺炎：临床及影像学表现与COVID-19鉴别困难。明确的流行病学史对于本病的诊断有提示作用，确诊可结合甲乙流抗体、核酸检测等[15]。（3）真菌性肺炎：以曲霉菌感染最常见，好发于免疫缺陷者。胸部CT表现为结节和斑片状密度增高影，常出现空洞，典型表现为“空气新月征”，部分可见“晕征”。病灶早期主要以实性病灶为主，磨玻璃影较少见[16]。

总之，由于检测标本或技术的局限，核酸检测结果存在假阴性，而CT的特征性影像表现结合流行病学病史、临床表现及血常规等结果可对COVID-19作出及时、初步的诊断，是对核酸金标准的有效补充。普通型COVID-19患者初诊CT病变范围的广泛程度对其预后转归具有一定的提示作用。