新型冠状病毒肺炎重症化的高危因素分析

徐静，谭林，李莎莎，王春艳，高学武，王金玲，李风成，姜宁，纪冬*

1安徽省阜阳市第二人民医院肝脏病科二病区，安徽阜阳 236000，2解放军总医院第五医学中心肝硬化诊疗二中心，北京 100039

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease-2019，COVID-19)的特点为传播快、人群普遍易感，临床主要表现为发热、干咳和乏力，重症患者多出现呼吸困难和(或)低氧血症[1]。重症患者的救治占用大量的医疗资源，花费高额的经济费用，且往往治疗效果不佳。Guan等[2]报道，进入ICU治疗的COVID-19重症患者，其28d病死率高达61.5%[2]。因此，避免轻症向重症发展对COVID-19患者的救治至关重要[3]。既往相关研究描述了COVID-19患者的流行病学特点、临床表现和临床结局，多是对未明确预后结果的患者进行的研究[4-6]。本研究探讨了COVID-19患者病情重症化的高危因素，以期指导临床早期发现重症病例、早期治疗，为COVID-19的精准诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析安徽阜阳市第二人民医院2020年1月20日－2月13日收治的COVID-19确诊患者的临床资料。纳入标准：新型冠状病毒核酸检测两次阳性；住院时间长于1周，且临床资料完整。本研究获阜阳市第二人民医院伦理委员会批准(202000303006)，因突发重大公共卫生事件豁免知情同意。

1.2 诊断标准 COVID-19确诊标准为呼吸道标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；患者病情严重程度分级标准参考国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》，分为轻型、普通型、重型和危重型[7]。所有患者按照病情进展与否分为稳定组和重症化组；疾病进展定义为出现症状2周内从普通型进展至重型或重型进展至危重型。基础疾病定义为至少有一种疾病(高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、慢性乙肝、贫血或肿瘤)且病程半年以上。出院标准为体温恢复正常3 d以上、呼吸道症状明显好转、肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善、连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1 d)。

1.3 数据来源 收集患者的临床电子病历、护理记录、实验室检查和放射学检查结果。收集患者年龄、性别、吸烟、饮酒、基础疾病(高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、贫血或肿瘤)、流行病学史、入院时的生命体征(心率、呼吸频率)、入院时的临床分型(轻型、普通型、重型、危重型)、入院时的化验值[淋巴细胞绝对值、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，GGT)、肌酐(creatinine，Cr)、降钙素原(procalcitonin，PCT)]。采用中国食品药品监督管理局批准的实时RT-PCR方法，对呼吸道标本(包括鼻咽拭子或痰)进行新型冠状病毒核酸、流感、副流感病毒检测。所有患者均行胸部CT检查。观察期截至2020年3月4日。

1.4 统计学处理 采用GraphPad Prism 8.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用Studentt检验；不符合正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，两组间比较采用Mann-Whitney检验；多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用Tukey's多重比较检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法分析。均采用双侧检验。高危因素采用多因素COX比例风险回归模型进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线特征及单因素分析 共纳入148例患者，入院时9例(6.1%)为重型，139例(93.9%)为普通型，其中5例临床资料缺失，予以排除。最终纳入143例患者，年龄43.5(32.7，52.4)岁，81例(56.6%)为男性，28例(19.6%)存在基础疾病，入院时最常见的症状为发热[119(83.2%)]，其次为干咳[(77(53.8%)]。按出现症状2周内是否从普通型进展至重型或重型进展至危重型分为稳定组(n=122)和重症化组(n=21)，比较两组患者各项临床指标的差异，结果显示，重症化组患者年龄更高(55.1岁)，合并基础疾病的比例更高(57.1%)，淋巴细胞绝对值更低(0.7×109/L)，AST更高[29.0 U/L， 但处于正常范围(15.0～40.0 U/L)]，LDH值更高(322.0 U/L)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。进一步将上述有差异的定量指标进行分层发现，重症化组年龄＞60岁(占46.6%)、淋巴细胞绝对值＜1.0×109/L (占81.0%)、LDH＞250.0 U/L(占81.0%)的患者所占比例更高(P≤0.001)；两组患者的AST均在正常范围，取总体患者的中位数26.0 U/L作为分层依据，两组AST＞26.0 U/L的患者占比差异无统计学意义(P=0.285)。两组性别比例及ALT、ALP、GGT、Cr水平差异均无统计学意义(P＞0.05，表1)。

2.2 两组患者淋巴细胞绝对值和LDH的动态变化分析 进一步分析稳定组患者入院时、入院4～6 d复查时(因重症化组患者病情进展的时间中位数为3.95 d，故对应的稳定组患者选取入院4～6 d的指标作为复查对照组)、出院时，以及重症化组入院时、病情进展时、出院时淋巴细胞绝对值和LDH的动态变化，结果显示，稳定组患者入院、复查及出院时淋巴细胞绝对值均＞1.0×109/L，但在住院期间持续上升(组间比较P＜0.001)；重症化组患者入院时淋巴细胞绝对值＜1.0×109/L，病情进展时较入院时明显降低(P=0.035)，出院时恢复至1.0×109/L以上(P＜0.001)。稳定组患者入院时LDH为233.5 U/L，未超过正常上限250.0 U/L，经治疗后持续下降(P＜0.001)；重症化组患者入院时LDH为322.0 U/L，病情进展时(355.0 U/L)较入院时未下降，甚至有所上升(P=0.114)，经治疗至出院时明显下降(P＜0.001，图1)。

表1 两组COVID-19患者入院时各项临床指标比较Tab.1 Comparison of clinical indexes of COVID-19 patients on admission

图1 两组COVID-19患者淋巴细胞绝对值及LDH的动态变化Fig.1 Dynamic changes of lymphocyte absolute value and LDH in patients in stable group and severe group

2.3 COVID-19患者病情重症化高危因素的多因素分析 将上述有差异的因素(干咳、咯痰、年龄、基础疾病、AST、LDH、淋巴细胞绝对值)纳入多因素COX比例风险回归模型，结果显示，在治疗基线时年龄60＞岁(HR=3.5，95% CI 1.4～9.0)、合并基础疾病(HR=3.9，95% CI 1.5～10.4)、LDH＞250.0 U/L (HR=4.1，95% CI 1.4～12.6)、淋巴细胞绝对值＜1.0×109/L(HR=6.8，95% CI 2.3～20.7)为COVID-19患者重症化的高危因素(图2)。

图2 143例COVID-19患者病情重症化高危因素的多因素分析Fig.2 Multivariate analysis of high risk factors associated with severity of COVID-19 patients

3 讨 论

新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染后的临床表现与非典冠状病毒(SARS-CoV)感染极为相似，疾病进展快，容易重症化，重症化患者易出现急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。Huang等[4]的研究显示，41例COVID-19患者中，13例(31.7%)进展至重症且入住ICU治疗，6例(14.6%)死亡。Guan等[2]的研究纳入了1099例COVID-19患者，其中重症患者173例(15.7%)。Yang等[8]调查了201例COVID-19患者，其中重症患者55例(27.4%)。Zhou等[9]的研究显示，COVID-19重症患者的病死率为28.3%。由此可见，COVID-19患者重症化比例及病死率均较高。早期发现COVID-19重症化的高危因素并重点监测，有利于更早发现易于进展至重症的轻型患者，可对其实施精准治疗，从而降低病死率。本研究结果显示，年龄＞60岁、合并基础疾病、淋巴细胞绝对值＜1.0×109/L及LDH＞250.0 U/L为COVID-19重症化的高危因素。

已有研究发现，高龄是SARS-CoV和中东呼吸综合征病毒(MERS-CoV)感染患者死亡的重要的独立预测因素[10-12]，且高龄与COVID-19患者死亡有关[9]。 本研究发现，重症化组患者年龄更大，合并基础疾病者更多。Guan等[2]发现，COVID-19重症患者年龄大于非重症患者，且基础疾病在重症患者中更为常见(38.2%vs.22.5%，P＜0.001)。Yang等[8]发现，与COVID-19幸存者相比，死亡患者年龄更大(64.6岁vs.51.9岁)，合并慢性疾病者更多(53%vs.20%)。de Wit等[13]发现，老年人(＞65岁)感染冠状病毒后更易患ARDS，且病情更重。对接种SARS-CoV的猕猴进行研究发现，老年猕猴对病毒感染的宿主固有反应比年轻猕猴更强，与炎症相关的基因差异表达增加，而Ⅰ型干扰素-β的表达减少[14]；T细胞和B细胞功能的年龄依赖性缺陷以及2型细胞因子的过量产生可能引起病毒复制失控和更持久的促炎反应，从而导致不良结局[15]，这可能是高龄患者更易进展至重症的原因。此外，宿主的免疫状态也是影响病情轻重的重要因素之一。老年人及合并基础疾病者的免疫功能低下，容易合并各种感染，病情更易进展至重症[5]。

本研究中80%以上的重症化患者出现淋巴细胞绝对值降低，且淋巴细胞绝对值随着疾病恢复而回升。淋巴细胞计数减少是SARS-CoV感染的危重患者的一个显著特征，因为SARS-CoV病毒颗粒的靶向侵袭破坏了淋巴细胞的细胞质成分并导致其破坏[16]。此外，淋巴细胞计数减少在MERS-CoV感染的危重患者中较常见，与淋巴细胞凋亡有关[17-18]。Zhou等[9]发现，76%的COVID-19死亡患者出现淋巴细胞明显下降，且此比例明显高于幸存者(26%)。与本研究结果一致。以往多个报道均指出与非重症患者相比，重症COVID-19患者有更显著的淋巴细胞计数减少[2,4-5]。Chan等[19]指出淋巴细胞减少是COVID-19患者的一个共同特征，且可能是与病情严重程度和病死率相关的一个关键因素。由此推测，SRAS-CoV-2感染的重症化患者淋巴细胞减少亦可能是淋巴细胞坏死或凋亡所致，淋巴细胞计数减少的严重程度反映了SRAS-CoV-2感染的严重程度。

LDH是一种糖酵解酶，广泛存在于机体的各种组织中，以心肌最为丰富，其次为肝脏、肺脏等。已有研究表明血清LDH水平升高与病毒性肺炎有密切关系[20-21]。本研究结果显示，重症化组患者LDH水平明显升高，在病情进展时较入院时升高，出院时下降，呈现动态变化。Zhou等[9]发现，在整个临床过程中，与存活者相比，死亡患者的LDH水平明显升高，并且随着病情加重而升高，随着病情好转而逐渐降低，与本研究结果一致。Guan等[2]的研究得出了相同的结论。目前有限的COVID-19患者尸检病理组织学检查显示，心脏组织有少量间质单核细胞炎性浸润[22]。此外，SRAS-CoV-2的受体血管紧张素转换酶2 (ACE2)在心肌细胞和血管内皮细胞上呈高表达，因此理论上存在病毒直接累及心脏的可能性[23]，这也可能是LDH升高的主要原因，且病毒对肺组织的破坏亦有导致LDH升高的可能，而随着病情好转，病毒对各组织的破坏力下降，LDH逐渐下降。

既往多数研究为单因素研究，本研究采用考虑时间因素的多因素COX回归分析，可动态反映各指标的变化，结果更为可靠。本研究也存在一定的局限性。首先，样本量较小，有必要纳入其他中心及更多患者验证上述结果。其次，本研究为回顾性研究，需要前瞻性研究进一步证实上述结果的可靠性。

综上所述，本研究结果表明，年龄＞60岁、合并基础疾病、淋巴细胞绝对值＜1.0×109/L及LDH ＞250.0 U/L为COVID-19病情进展的高危因素。在目前全球冠状病毒疫情大流行的形势下，对上述高危因素进行密切监测，早期发现有重症化趋势的病例，早期采取措施遏制病情进展，可以有针对性地制定个体化治疗方案，缓解医疗资源紧缺的压力，降低病死率。