血清三酰甘油对急性胰腺炎严重程度及预后的评估价值

李敏利，王静，王彬，周俊明，吴晓尉，郭美霞，张晓华*

1东部战区总医院消化内科，南京 210002；2东部战区总医院心脏内科，南京 210002

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是临床常见急重症之一，其主要诱发因素为胆石症和严重酗 酒[1-2]。然而近年来随着饮食结构的变化，高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP)发病率在全球范围内呈上升趋势，占AP总发病率的3%～5%[1,3]。血清三酰甘油(TG)超过10 mmol/L 时，AP发病风险随之增加；当TG达到20 mmol/L时，血液中可出现乳糜颗粒，同时成为AP发病的重要因素[4-5]。研究发现，与其他因素所致AP相比，高甘油三酯血症(HTG)诱发的AP患者并发症发生率和病死率明显升高[6-8]。然而，由于HLAP起病初期症状不典型，患者常伴有肥胖，发病早期无明显腹痛症状，淀粉酶可能维持于正常水平，部分患者TG短期内可恢复至正常水平，导致其早期诊断难度增大。本研究回顾性分析不同程度TG异常对AP发病的影响，探讨TG对AP病情严重程度及预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析东部战区总医院2012年1月－2019年10月收治的AP患者的临床资料。收集患者入院48 h血清TG水平，根据文献[9-11]的分级标准将患者分成TG正常组(TG＜1.7 mmol/L)、TG轻度升高组(1.7 mmol/L≤TG＜5.6 mmol/L)、TG中度升高组(5.6 mmol/L≤TG＜11.3 mmol/L)、TG重度升高组(11.3 mmol/L≤TG＜22.6 mmol/L)及TG极重度升高组(TG≥22.6 mmol/L)。其中TG正常组为胆源性胰腺炎(ABP)患者。本研究获得东部战区总医院伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：诊断和分级诊断标准符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布的《2014年急性胰腺炎诊治指南》[12]，结合患者入院时症状、体征以及腹部增强CT、MRI和抽血检查结果综合分析确诊。排除既往有慢性胰腺炎、接受过降脂药物治疗以及合并胰腺肿瘤的患者。

1.3 观察指标 采集患者入院48 h内外周血标本，分别进行以下检测：①应用自动生化分析仪测定TG、白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、淀粉酶(AMY)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)等指标；②采用ELISA法测定血清白介素-6(IL-6)、 IL-33、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等指标；③应用CT或MRI评估患者胰腺局部损伤及肺、肝脏、肾脏等器官损伤情况；④综合评估患者休克病死率情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以表示，两组间比较采用t检验；多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较用LSD-t检验。计数资料以百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 共纳入患者238例，均为首次发病，其中男137例(57.6%)，女101例(42.4%)，年龄21～81(45.3±7.9)岁。TG正常组患者大部分为老年人，中位年龄(66.1±12.4)岁，TG升高组患者大部分为中青年，中位年龄(46.2±9.1)岁；TG正常组男性占52.6%(41/78)，TG升高组男性占60.0%(96/160)；TG正常组肥胖占28.2%(22/78)，TG升高组肥胖占35.6%(57/160)。TG升高组患者中25.0%(40/160)有糖尿病，31.9%(51/160)有高血压，43.1%(69/160)有吸烟史。TG升高组与TG正常组年龄、性别、体重指数(BMI)、饮酒，以及糖尿病、高血压患病率差异有统计学意义(P＜0.05， 表1)。

2.2 各组患者血清炎症相关指标比较 与TG正常组比较，各TG升高组血清WBC、CRP、PCT，以及炎性指标IL-6、IL-33、TNF-α水平均明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)；随TG浓度升高，各TG升高组血清炎症相关指标水平均逐步升高，差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。

2.3 各组患者血清生化指标比较 与TG正常组比较，各TG升高组血清AMY、ALT、AST水平降低，差异有统计学意义(P＜0.05)；随TG浓度升高，各TG升高组血清AMY、ALT、AST变化较小，差异无统计学意义(P＞0.05)。与TG正常组比较，各TG升高组Cr、BUN水平升高，差异有统计学意义(P＜0.05)；随TG浓度升高，各TG升高组Cr、BUN水平逐步升高，差异有统计学意义(P＜0.05，表3)。

表1 各组急性胰腺炎患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general information of patients in each group

2.4 各组患者胰腺局部及胰外损伤情况 综合各组患者影像学检查和化验指标评估发现，与TG正常组比较，随TG浓度升高，各TG升高组患者胰腺坏死，胸、腹腔积液，持续胰外器官损伤，休克的发生率以及病死率均明显增高，差异有统计学意义(P＜0.05，表4)。

表2 各组患者血清炎症相关指标比较(±s)Tab.2 Comparison of serum inflammation-related indexes in each group of patients (±s)

表2 各组患者血清炎症相关指标比较(±s)Tab.2 Comparison of serum inflammation-related indexes in each group of patients (±s)

WBC. 白细胞计数；CRP. C反应蛋白；PCT. 降钙素原；IL-6. 白介素-6；IL-33. 白介素-33；TNF-α. 肿瘤坏死因子-α。与TG正常组比较，(1)P＜0.05；与TG轻度升高组比较，(2)P＜0.05；与TG中度升高组比较，(3)P＜0.05；与TG重度升高组比较，(4)P＜0.05。

TG极重度升高组(n=28)WBC(×109/L) 13.2±2.3 14.8±4.7(1) 15.3±4.9(1) 16.2±5.2(1)(2) 17.1±5.7(1)(2)(3)(4)CRP(mg/L) 91.3±3.8 138.7±11.6(1) 147.3±13.7(1)(2) 159.6±12.9(1)(2)(3) 166.2±15.4(1)(2)(3)(4)PCT(ng/L) 6.5±1.1 8.2±1.8(1) 11.4±2.6(1)(2) 16.4±3.6(1)(2)(3) 18.7±3.8(1)(2)(3)(4)IL-6(ng/L) 78.4±10.3 127.8±13.6(1) 158.3±22.4(1)(2) 186.2±27.3(1)(2)(3) 213.5±31.9(1)(2)(3)(4)IL-33(ng/L) 67.3±9.2 104.8±12.6(1) 132.6±13.5(1)(2) 156.5±14.2(1)(2)(3) 177.3±16.8(1)(2)(3)(4)TNF-α(ng/L) 201.4±33.6 247.6±29.1(1) 276.4±37.2(1)(2) 299.2±40.5(1)(2)(3) 332.7±43.8(1)(2)(3)(4)指标 TG正常组(n=78) TG轻度升高组(n=51)TG中度升高组(n=44)TG重度升高组(n=37)

表3 各组患者血清生化相关指标比较(±s)Tab.3 Comparison of biochemical indices in each group of patients (±s)

表3 各组患者血清生化相关指标比较(±s)Tab.3 Comparison of biochemical indices in each group of patients (±s)

AMY. 淀粉酶；ALT. 谷丙转氨酶；AST. 谷草转氨酶；Cr. 肌酐；BUN. 尿素氮。与TG正常升高组比较，(1)P＜0.05；与TG轻度升高组比较，(2)P＜0.05；与TG中度升高组比较，(3)P＜0.05；与TG重度升高组比较，(4)P＜0.05。

TG极重度升高组(n=28)AMY(U/L) 1988.2±283.1 938.5±123.6(1) 967.3±92.28(1) 973.2±78.6(1) 948.2±88.4(1)ALT(U/L) 473.2±38.4 162.3±26.1(1) 172.8±28.9(1) 177.6±29.2(1) 179.3±31.5(1)AST(U/L) 401.4±26.1 127.3±19.8(1) 133.2±21.6(1) 137.9±15.2(1) 134.9±18.7(1)Cr(μmol/L) 139.7±17.3 149.6±21.2(1) 161.9±20.3(1)(2) 188.4±22.7(1)(2)(3) 201.7±26.1(1)(2)(3)(4)BUN(mmol/L) 9.1±1.4 12.5±1.8(1) 14.6±2.2(1)(2) 17.9±2.7(1)(2)(3) 19.6±3.4(1)(2)(3)(4)指标 TG正常组(n=78) TG轻度升高组(n=51)TG中度升高组(n=44)TG重度升高组(n=37)

表4 各组患者脏器损伤情况比较[例(%)]Tab.4 Comparison of the changes of visceral injure in each group of patients [n(%)]

3 讨 论

临床上HTG可导致AP，并发严重全身炎症反应及脏器损伤，且预后较ABP更差。近年来HTG诱发的AP治疗方法取得了较大进展，包括口服降脂药、静脉注射含或不含肝素的胰岛素以及血浆置换等，但各种方法的疗效、不良反应、成本和可用性均可能影响治疗的最终选择[13]。因此，评估HTG所致AP患者的血脂代谢情况对判断病情严重程度和预后情况具有重要意义。

本研究结果显示，AP患者中，TG升高以男性和年轻患者为主，且中度和重度肥胖患者中HTG更为常见。既往美国的系列研究显示，年轻的AP患者中，BMI＞30 kg/m2者达43.8%，与本研究中的比例基本一致[14]。然而另有研究发现，肥胖患者与非HTG所致AP患者比较，AP发病率反而降低4.8%，提示HTG与AP的发生及其严重程度并无明确相关性[15-16]。值得注意的是，本研究中，大量酒精摄入者的比例随TG水平的升高而增加，与Hamada等[15]的报道基本一致。此外，本研究结果显示，在极重度HTG并发AP患者中，酒精摄入者占比为53.6%，推测饮酒是HTG患者继发AP的高危因素。

有研究表明，HTG与任何器官衰竭均独立相关，并与AP全身并发症密切相关，TG水平每升高100 mg/dl，每个器官衰竭的风险增高5%，持续性休克风险增高7%，持续肾功能及全身多脏器损伤风险增高6%[14,17-18]。血清TG持续升高与脏器损伤发生率呈正相关。Cheng等[19]的研究同样显示，对于HLAP早期，TG升高者合并呼吸衰竭的风险较高，且局部并发症发生率明显升高。本研究结果显示，随TG升高，血清各促炎因子与ABP相比均明显升高，提示炎症反应逐步加重，从胰腺局部损伤至持续肾功能损伤、肺损伤、休克表现及病死率来分析，提示炎症反应程度与脏器损伤变化趋势呈正相关。然而，HLAP患者血清ALT及AST水平明显低于ABP患者，且各项指标并未随TG升高而逐步增高，考虑可能与ABP患者胆囊或胆管结石引起胆管水肿、胆汁排出不畅加重肝功能损伤有关；与此同时，HLAP各组AMY指标明显低于ABP组，可能与血清中抑酶活性因子活化并抑制AMY活性有关，且血清中TG水平过高亦可影响AMY活性[20-21]。

有关HTG在AP发生发展中的确切病理生理机制及其对AP预后的影响尚未完全明确，最被接受的假设是过量TG被胰脂肪酶水解，引起大量游离脂肪酸的积累。AP血清中游离脂肪酸介导的脂肪毒性可能是严重HTG或肥胖患者预后较差的原因[22-23]。 但是由于本研究为单中心研究，样本量较小，存在一定局限性。因此，需要更多基础研究及大样本、多中心的临床研究深入探讨TG作为独立因素在AP发生发展中的作用及其机制，为临床指导AP的治疗提供理论依据。