硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术在分娩镇痛中的应用研究＊

胡志强 ，胡千华 ，戴志光 ，文娟 ，陈美萍 ，周文娟 ，曾伟平 ，郭佳瑜

（上海市东方医院吉安医院，1.麻醉科；2.手术室；3.产房，吉安 34300）

椎管内阻滞认为是分娩镇痛的“金标准”[1]，具有产妇清醒，基本没有运动阻滞，起效快效果好，可进食流质，主动全产程参与，非常适合重度产痛者，还可灵活满足剖宫产的麻醉需要。目前常用的技术主要包括硬膜外（epidural，EP）阻滞技术、蛛网膜下腔-硬膜外联合 （combined spinal epidural，CSE）阻滞技术。EP在分娩镇痛中应用最为广泛，不良反应少，但是存在阻滞不全发生率高、起效慢等问题 。CSE技术虽然可以提供快速、完善的镇痛效果，但存在较大的风险隐患（如胎儿心动过缓、产妇瘙痒发生率高等）。一种结合这两种方法优点的新技术—硬脊膜穿破硬膜外 （dural puncture epidural，DPE）阻滞技术引起麻醉医生的重视，具体的实施是在硬膜外穿刺成功后，先用25G蛛网膜下腔穿刺针刺破硬脊膜，见有脑脊液流出后拔出，并不在蛛网膜下腔注射药物，随后留置硬膜外导管，按硬膜外阻滞管理[2]。2019年以来，我们应用DPE阻滞技术于分娩镇痛，取得良好效果，为临床分娩镇痛增加了一项可供选择的方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ-Ⅱ级，经产科医师和麻醉医师评估可经阴道生产，无椎管内阻滞禁忌症，2019年1月-2020年3月自愿采用分娩镇痛的产妇120例，年龄20-39周岁，按随机数字表法分为分成硬膜外（epidural，EP）、蛛网膜下腔-硬膜外联合（combined spinal epidural， CSE）、硬脊膜穿破硬膜外（dural puncture epidural， DPE）3 组，每组40例。3组产妇年龄、孕周数、BMI指数无显著差异。排除指标：⑴有严重妊娠并发症；⑵胎位异常；⑶产妇拒绝；⑷BMI指数≥35；⑸多胎妊娠；⑹酒精或阿片类药物依赖者；⑺中转剖宫产者。本研究经我院伦理委员会批准。所有操作与用药获得产妇或家属同意并签署了知情同意书后实施。

1.2 麻醉方法 所有产妇在实施分娩镇痛前开放上肢静脉，输乳酸林格氏液。在自然临产有规律宫缩(宫缩间期小于5min，持续时间长于30s）、产妇要求实施分娩镇痛后左侧卧位进行EP或CSE或DPE穿剌，使用25 G蛛网膜下腔穿刺针进行DPE和CSE操作，穿剌点选择L2-3或L3-4。硬膜外向头端置管3-4cm，EP和DPE组平卧后回抽无血液和脑脊液注入1%利多卡因4ml试验量，5min后测麻醉平面，无脊麻后首次量为0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼混合液8-12ml，半小时后持续泵注上述混合液6-8ml/h，如VAS≥4分硬外注射上述混合液5ml。CSE组蛛网膜下腔注入罗哌卡因2.5mg（脑脊液稀释至 2.0-2.5ml），平卧0.5h后或VAS≥4分回抽无血液和脑脊液硬膜外注射0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼混合液6ml，后持续泵注上述混合液6-8ml/h，如VAS≥4分硬外注射上述混合液5ml。

1.3 观察指标

1.3.1 3组分娩镇痛的效果 记录30min后感觉阻滞平面和是否有肛门坠落感、视觉模拟评分（VAS）＜2分所需时间，单侧阻滞发生率、对下肢运动阻滞程度评分（Bromage分级：0级-无运动神经阻滞；1级-不能抬腿；2级-不能弯曲膝部；3级-不能弯曲踝关节）、麻醉药物总用量。

1.3.2 3组分娩过程的观察 分娩镇痛开始到第二产程结束的时间、催产素使用、胎儿娩出后1min和5min APGAR评分。

1.3.3 观察3组产妇的不良反应 记录产妇生命体征、产热、瘙痒、恶心呕吐、产后头痛等副作用发生情况。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组产妇的一般情况 见表1。

表1 3组产妇年龄、孕周数、BMI指数值比较（）

表1 3组产妇年龄、孕周数、BMI指数值比较（）

注：P＞0.05

30.4±2.6 30.8±2.7 30.1±2.3组别 年龄 孕周数 BMI指数EP CEA DPE 27.5±4.8 28.1±4.5 27.9±4.2 39.3±1.6 38.8±1.7 39.1±1.4

2.2 分娩镇痛的效果 3组产妇30min后感觉阻滞上部平面均达T10，余观察指标，见表2。

2.3 3组产妇分娩过程的产程时间、催产素使用例数、新生儿APGAR评分 见表3。

2.4 产妇的不良反应 3组产妇生命体征基本平稳，出现血压下降超过基础血压20%嘱产妇左侧卧位，加快输液，5min后血压上升，无使用血管活性药物者，SPO2、HR平稳。见表4。

表3 3组产妇分娩过程的产程时间、催产素使用例数、新生儿APGAR 评分比较（）

表3 3组产妇分娩过程的产程时间、催产素使用例数、新生儿APGAR 评分比较（）

注：产程时间、APGAR评分3组无显著差异（P＞0.05)；催产素使用例数CEA与DPE、EP相比有显著差异（*P＜0.05）

组别 产程时间（min）催产素使用（例数/%)APGAR评分1min 5min EP CEA DPE 328±36 343±45 305±41 18(45)25(62.5*)21(52.5)8.4±0.3 8.6±0.2 8.5±0.4 9.7±0.4 9.8±0.5 9.7±0.1

表4 3组产妇分娩过程不良反应数据比较（）

表4 3组产妇分娩过程不良反应数据比较（）

注：产热、瘙痒、恶心呕吐、产后头痛三组无显著差异（P＞0.05)；低血压DPE与CEA、EP相比无显著差异（P＞0.05)；CEA与EP相比有显著差异（*P＜0.05）

组别 产热 瘙痒 恶心、呕吐EP CEA DPE产后头痛2(5.0)3(7.5)3(7.5)2(5.0)3(7.5)2(5.0)4(10.0)6(15.0)4(10.0)低血压2(5.0)3(7.5)3(7.5)0 0 0

2.5 对宫缩频率和强度的影响 CEA组注射药物后出现宫缩强度减弱和频率减慢，约半小时后恢复，PE和DPE组也出现宫缩强度减弱和频率减慢，但程度较轻。

3 讨论

1958年国外报道一例硬脊膜意外穿破后放置硬膜外导管，虽然回抽没有发现脑脊液，在硬膜外给药后15 min患者出现全脊髓麻醉。1988年，有人从硬膜外腔注射造影剂后，造影剂通过硬脊膜穿刺孔进入蛛网膜下腔，在蛛网膜下腔也显影，这些研究促进了硬脊膜穿刺孔与药物渗透关系的认识，进而逐渐发展形成了DPE。1996年，Suzuki等[2]首次描述并研究了这种椎管内阻滞技术。DPE阻滞技术的理论依据是麻醉药物本就可以从硬膜外腔通过完整的硬脊膜渗透到蛛网膜下腔，而硬脊膜穿刺形成的穿刺孔易化了该过程；高容量的麻醉药物注入硬膜外腔后使其压力增高，药物顺压力梯度经穿刺孔由硬膜外腔渗透至硬膜下腔和蛛网膜下腔，类似小剂量连续蛛网膜下腔麻醉，因而增强了分娩镇痛效果[3]。

表2 分娩过程记录（）

表2 分娩过程记录（）

注：肛门坠落感DPE与EP相比有显著差异（*P＜0.05），DPE与CEA相比无显著差异（P＞0.05)；VAS＜2分所需时间DPE与EP相比有显著差异（**P＜0.05）；Bromage分级DPE与CEA相比有显著差异（***P＜0.05）；麻醉药物总用量DPE与EP相比有显著差异（****P＜0.05）

组别 肛门坠落感(例) VAS＜2分所需时间（min）单侧阻滞发生率(例/%) Bromage 分级 麻醉药物总用量舒芬太尼（ug） 罗哌卡因（mg）EP CEA DPE 4* 0 1 16.6±2.7**3.6±0.4 11.2±2.6 2(3.3)0(0)1(1.7)0.72±0.23 1.65±0.35***1.02±0.28 30.2±4.3****23.9±3.4 25.7±3.6 59.7±6.3****48.6±5.8 52.4±6.1

影响DPE效果的因素有：⑴硬脊膜穿刺孔大小。药物通过硬脊膜穿刺孔渗透至蛛网膜下腔的量与穿刺针的孔径成正比，但术后头痛发生率也高，经研究证实，25G、26G穿刺针最适合用于DPE操作[2]。⑵硬膜外药物的种类、浓度及容量。吗啡、利多卡因、罗哌卡因、舒芬太尼容易通过硬脊膜穿刺孔渗透至蛛网膜下腔，浓度越高、容量越大，越容易渗透。⑶硬膜穿刺孔与硬膜外注药点的距离和药物与硬脊膜的接触面积。硬膜穿刺孔与硬膜外注药点距离越近，接触面积越大，药物在硬膜外腔的易化效果也越明显[4]。

DPE应用于分娩镇痛的优势有：⑴起效较快，对下肢运动阻滞轻。Chau等开展的一项前瞻性随机双盲试验比较了DPE、CSE（都使用25 G蛛网膜下腔穿剌针）、EP这3种椎管内技术对分娩镇痛效果的影响，所用药物为布比卡因复合芬太尼，结果发现3组达到VAS评分≤1分所需时间的中位数分别为：CSE 组 2min，DPE 组 11min，EP 组 18min，我们观察到结果亦相似。DPE组较CSE组Bromage分级低，说明其对下肢运动阻滞轻。⑵可以提供更好的骶尾部镇痛效果。由于DPE相似于连续蛛网膜下腔小剂量阻滞，骶尾部阻滞完善，在分娩镇痛中可以减少产妇肛门坠胀感，提高硬膜外阻滞效果[10]。产妇有肛门坠落感，说明其骶神经阻滞未达到S4水平。3组比较，PE组肛门坠落感4例，CEA无肛门坠落感产妇，DPE 1例，观察结果也支持这一论断。⑶减少麻醉药用量。EP组患者中途额外给药的首次时间明显缩短、VSA评分明显增高、患者自控镇痛次数和麻醉药物用量明显增加，与劳建新等得出的结果一致[9]。⑷降低传统椎管内阻滞技术的相关风险。产前发热、胎心减慢、产妇瘙痒、低血压等是椎管内分娩镇痛最为常见的并发症。尤其是CSE虽然可以提供快速的镇痛效果，但是由于直接于蛛网膜下腔注射镇痛药物，产妇不良反应的发生更多。有研究发现DPE组较CSE组剖宫产、产前发热、胎心减慢、瘙痒例数明显减少[4]。本课题组观察3组产妇瘙痒、低血压发生率无明显差异，未出现子宫高张力，可能与产妇蛛网膜下腔只用罗哌卡因相关。产前发热的机制目前为止尚不清楚，有研究提出，可能的原因有阻滞平面以上血管收缩，减少热量散失，或由于鞘内注射镇痛药物，干扰机体的免疫平衡等[8]，课题组发现3组产妇分娩镇痛时发热无明显差异，但麻醉医师仍应高度关注这些潜在的风险。3组产妇未观察到产后头痛发生。

分娩镇痛可使第一产程时间延长，宫缩乏力的发生率增加[15]，随着对分娩镇痛技术不断实践和总结，无创助产技术[6]以及产程干预措施正确实施和缩宫素的使用[7]，潜伏期开始分娩镇痛不影响产程[10，11]或可致产程缩短在临床上逐步得到验证[12-14]，我们观察到3组产妇的产程无明显差异。

综上所述，DPE是一种安全、有效的分娩镇痛技术，其镇痛效果较EP更完善、更快速，尽管其镇痛起效速度不如CSE，由于避免直接蛛网膜下腔注药，故母体胎儿的相关不良事件发生率降低，下肢阻滞程度轻。因此，与其他两种经典的椎管内阻滞技术相比，DPE在分娩镇痛中有着更高的效益/风险比值，值得临床推广使用。