血管化游离腓骨瓣折叠后修复下颌骨缺损＊

周涛，赵方腾，姜垂广，邓达，孙京宇，钱永

（海南省肿瘤医院头颈外科，海口 570311）

肿瘤、创伤及放射性骨坏死等原因均可导致不同程度的下颌骨缺损，对患者的面容、咀嚼及言语功能造成严重损害，进而影响患者的生存质量和社会适应能力。1989年，Hidalgo[1]首次报道将血管化腓骨肌皮瓣应用于下颌骨缺损的修复重建，之后该术式在国内外迅速得到了广泛应用。但由于下颌骨在人体解剖结构中具有特殊的形态和功能，长期的临床观察发现：单层的血管化游离腓骨瓣修复下颌骨缺损后的效果并不完全令人满意，还存在着下唇或颊部易出现内陷畸形及无法进行术后义齿修复等不足。我院头颈外科收治了18例下颌骨缺损患者，分别采用单纯的单层血管化游离腓骨瓣修复下颌骨缺损（A组，11例）及采用折叠技术将游离腓骨瓣折叠为双层修复下颌骨缺损（B组，7例），现探讨及总结不同术式修复下颌骨缺损的优缺点、经验教训及远期临床效果，希望为学界同行在临床工作中提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 两组患者中男10例，女8例；年龄区间19-67岁，平均年龄分别为39.4岁（A组）和35.7岁（B组）；成釉细胞瘤10例，牙源性角化囊肿3例，牙龈癌1例，外伤后缺损1例，颌骨放射性骨坏死3例；骨缺损小于10cm保留髁状突者11例（A组7例，B组5例），骨缺损小于10cm切除一侧髁状突者3例（A组2例，B组1例），骨缺损大于10cm保留髁状突者2例（A组1例，B组1例），骨缺损大于10cm切除一侧髁状突者1例（A组）；术前均常规行颌骨全景片及三维CT成像等影像学检查，除1例创伤患者为二期修复外，其他所有病例均为一期即刻修复。

1.2 手术方法 所有患者均采用经鼻腔插管全身麻醉。手术体位：采用平卧位，供区下肢（通常取左下肢）屈曲、内收，并稍垫高供侧臀部，使小腿处内旋位。受区采用口外切口，平行下颌骨下缘下约2cm作弧形切口。供区采用反“S”形切口；手术分两组同时进行：第一组行下颌骨原发病灶及节段性骨切除，并准备受区血管；第二组制取血管化游离腓骨瓣。术中充分暴露下颌骨内外侧及病变范围，确定截骨范围，尽可能在截骨前按对侧下颌骨形态弯制钛板，并初步固定；电锯按截骨线快速截骨切除病变，截取过程中一般先远中侧、后近中侧；个别肿瘤明显膨隆者，先截骨切除肿瘤后再钛板塑形，尽可能恢复健侧正常咬合关系及双侧髁状突的生理位置。术中制取血管化游离腓骨瓣长度9-21cm，所有手术均携带大小不等的皮岛形成骨肌皮瓣，皮瓣用于修复口内软组织缺损或作为血运观察窗。A组病人11例，手术采用单纯腓骨瓣（单层）移植修复下颌骨；B组7例，将腓骨瓣折叠成双层修复下颌骨体部缺损，以恢复下颌骨的正常高度，升支部仍为单层。A组手术按传统方案进行；B组手术，将腓骨按下颌骨缺损长度及形态标记并进行截骨塑形，分别截成2-6段，折叠处的腓骨仔细分离部分骨膜后再予以截断；折叠时血管蒂侧暴露于腓骨段之外，注意避免受挤压及扭曲，而非血管蒂侧骨质相互平行靠拢、紧密结合。最后修整下颌骨残端及腓骨瓣断端，尽量使之吻合无明显间隙，与塑形后钛板坚强内固定，显微镜下吻合血管后，检查血运情况。留置负压引流（避开血管蒂）后分层缝合各术区创口。

2 结果

本组18例患者均术中顺利，手术时间6-8.5h，平均7.3h，术后无血管危象发生，存活率100%；颌面部、颈部及腿部术区创口均Ⅰ期愈合；术后所有患者开口度、开口型、言语及吞咽功能基本正常，均能正常行走，未出现踝关节不稳定的相关症状。18例患者平均随访29.7个月，随访过程中，均复查口腔全景片，提示移植腓骨与下颌骨愈合良好，A组移植骨高度教正常下颌骨低，B组移植骨高度与正常下颌骨基本一致。A与B组均有1例患者主诉长时间行走后患肢酸胀不适。A组8例患者（72.7%）对面部外形恢复满意或较为满意，5例患者（45.5%）进食基本正常，术后均未行二期普通义齿或种植义齿修复；B组6例患者（85.7%）能够正常进食及对面部外形恢复满意或较为满意，4例（57.1%，包括2例行二期种植义齿修复的患者）进食基本正常，2例患者（28.6%）行二期种植义齿修复，种植体稳固，咀嚼功能恢复良好。所有病例随访期间均未发现肿瘤复发。

3 典型病例

患者，女，29岁，因左侧面部下颌骨无痛性肿物缓慢增大2年余入院。患者表现左侧下颌角区渐进性膨大，面部不对称畸形。CT及口腔全景片提示左侧下颌骨囊性肿物，范围，骨质破坏吸收（图1、2）。术前完善相关检查，排除手术禁忌，于鼻腔插管全麻下行左侧下颌骨阶段性切除术同期行血管化游离腓骨瓣折叠后修复下颌骨缺损（图3-5），并术中拔除左侧下颌8牙，术后患者病情恢复良好，术后病理结果确诊为成釉细胞瘤，颌面部、颈部及腿部术区创口均Ⅰ期愈合，开口度、开口型、语音发音、吞咽功能恢复正常。术后2周复查口腔全景片（图6），移植区腓骨对位良好，无松动错位。术后4个月复查，面部外形恢复满意，口腔全景片提示移植腓骨愈合良好（图7）。术后10个月复查，口腔全景片提示移植腓骨断端与下颌骨完全愈合（图8），移植骨高度基本接近于正常下颌体高度。患者为年轻女性，因经济条件未行术中同期种植义齿修复，但建议其行二期种植义齿修复，以恢复咀嚼功能、提高生活质量。

4 讨论

图1 术前口腔全景片

图2 术前三维扫描重建

图3 腓骨瓣制备

图4 血管化游离折叠腓骨瓣重建下颌骨缺损

图5 腓骨瓣皮岛

图6 术后2周口腔全景片

图7 术后4个月口腔全景片

图8 术后10个月口腔全景片

下颌骨是口腔颌面部的重要组成部分，对维持协调的面容，行使正常咀嚼、吞咽、语言、呼吸等重要功能具有重要意义。肿瘤、创伤及放射性骨髓炎 （骨坏死）等原因常导致不同程度的下颌骨缺损，造成下颌骨连续性中断、咬合功能丧失，更对患者面容造成严重损害，影响患者的正常社会交往。因此对下颌骨缺损进行修复重建，最大程度地恢复患者的面容及口腔功能对于改善患者的生活质量具有重要意义。

自1989年，Hidalgo[1]首次将血管化腓骨肌皮瓣应用于下颌骨重建获得成功，血管化腓骨 （肌皮）瓣具有血供丰富、骨量充足，抗感染能力强、骨愈合快、成活率高等优点，近年来已广泛运用于临床。根据国内外学者报道[2-4]：成人腓骨平均长度为(33.84±2.68)cm，平均宽度为 1.31-1.71cm，术中制取腓骨瓣时在腓骨近端需保留5cm，远端保留8cm，可供骨量约为(22.2±2.5)cm。据统计[5，6]：国人成年男性下颌体长度为(10.36±0.79)cm，下颌体高度为(3.09±0.26)cm，升支高度为(6.41±0.56)cm；而成年女性分别为 (9.25±0.58)cm、(2.83±0.24)cm和(6.16±0.44)cm。而在临床上修复下颌骨缺损所需骨量一般不会超过15cm，因此，无论是单层腓骨瓣还是双层折叠腓骨瓣修复下颌骨缺损，腓骨的可供骨量在理论是均可以满足修复手术的骨量需求。由于单层腓骨瓣修复虽然能够基本恢复患者的面部外形，但由于修复高度明显不足，无法进行同期或二期义齿修复[7，8]。B组患者采用血管化游离腓骨瓣折叠技术修复下颌骨缺损能取得良好的修复高度，从而为后期的活动义齿或种植义齿修复提供了良好条件[9]。而且，B组患者对面部外形的满意程度及正常进食情况均优于A组，提示血管化游离腓骨瓣折叠技术重建下颌骨缺损，能够获得更好的面部外形和功能。

双层折叠血管化游离腓骨瓣与单纯的单层腓骨瓣移植手术同样面临术后血管危像的风险[10-13]。而且，双层折叠血管化游离腓骨瓣对术者在骨组织塑形、显微外科技术方面要求更高。在手术过程中，是先行血管吻合后再行骨组织塑形还是先行骨组织塑形后再吻合血管一般取决于术者的习惯，各有优点及敝端；若骨组织塑形后吻合血管，则要求在尽可能短的时间内完成骨组织塑形，避免移植组织离体缺血时间太长；而血管吻合后再行骨组织塑形，则要求在塑形过程中，动作轻柔、精确，避免损伤血管蒂。为了术后能够更直观、更有效地监测腓骨瓣血运，A组与B组患者均设计了穿支皮岛，皮岛不仅具有修复缺损软组织还可以监测骨瓣血运，为术后及早发现血管危像，及时处理提供依据，为手术成功提供更好的保障。临床上也可以运用CTA或超声多普勒检查吻合口血管，能够准确显示吻合口血管的通畅性[14]，监测术后皮瓣血供提供准确的依据。

血管化游离腓骨瓣折叠较单纯的单层腓骨瓣高度高了1倍，能更好的恢复下颌骨高度，但需要在术前确定下颌骨高度，如果患者正常下颌骨的高度≤1.5倍腓骨宽度，重建后可能导致颌间距离过小；而该种情况多见于老年患者。因此，有相关文献[15]提出：血管化游离腓骨瓣折叠技术适用于年轻患者及牙颌关系正常者，牙槽骨吸收明显者不宜采用该技术。血管化游离腓骨瓣折叠技术能最大限度恢复下颌骨高度，避免了垂直向骨量不足导致的面部畸形。传统的单层腓骨瓣下颌骨重建后高度不足，有文献报道[16]采用同期牙种植牵引器牵张成骨技术，但该手术操作繁琐，病程长，失败率高，而血管化游离腓骨瓣折叠技术能很好简化操作及治疗过程，也能更好的功能性重建下颌骨缺损。此外，也有学者报告在术前采用三维模拟技术[17]，利用对侧下颌骨的解剖形态3-D打印出颌骨实体模型，而后利用其预成形重建钛板，从而保证术中更快、更好的完成钛板塑形，缩短手术时间，及更好地重建面部外形。但此种方法可能会延长患者住院时间增加患者的经济负担 （3d打印费用大约3000元左右，并非显著增加）。

下颌骨缺损的重建，不仅包括解剖形态的恢复，还包括咀嚼、言语等口腔功能的恢复；而口腔功能的恢复有赖于颌骨缺损区咬合关系的重建。有学者[18]采用咬合导板及颌间牵引钉技术，术后上、下颌咬合关系恢复至术前生理状态，但此方法技术要求很高，移植骨块需精准定位，术后口腔清洁也很重要，否则会造成手术失败。单层腓骨瓣下颌骨重建后高度不足，术后很难进行义齿修复；而双层折叠腓骨瓣重建下颌骨后，可以为术中或术后行不同类型的义齿修复提供良好条件。有学者认为采用双层腓骨瓣折叠技术重建下颌骨，可以在术中同期行种植体植入，但也有学者[19]提出：行同期种植体植入，可能会出现周围骨量不足及移植骨与下颌骨之间存在缝隙，引起种植体松动及种植体周围炎，也容易增加术后血管危像的风险。因此，我们认为血管化游离腓骨瓣折叠后修复下颌骨缺损，恢复下颌骨高度，二期种植体修复，能够更好地控制手术风险，充分地恢复面部外形和口腔功能。

综上所述，血管化游离腓骨瓣折叠后修复下颌骨缺损，较单纯的单层腓骨瓣移植具有明显优势，能够克服修复高度不足的缺点，为同期或后期进行种植义齿修复提供良好的基础；但对于少部分下颌体部较大缺损（＞12cm）的患者，可能存在供区骨量不足的问题。