QTc-QRS间期联合主动脉夹层风险评分对A型急性主动脉夹层的预测价值

王悦童，刘北，张治，王毅

（上海交通大学附属第一人民医院心内科，上海 200080）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是由于升主动脉内膜撕裂，血液流进血管壁内造成主动脉剥离和/或破裂.按是否累及升主动脉的Stanford分型分为：A型（累及升主动脉）和B型（仅累及降主动脉）［1］.其典型的临床表现为胸背部持续、剧烈的、撕裂样或刀割样疼痛.因为A型主动脉夹层（type A aortic dissection，TAAD）院内死亡率高达24.4%，并且每延误1 h死亡率增加1%～2%［2］，所以早期快速筛查和诊断，是确保后续精准治疗以及改善预后的关键.

作为急性胸痛的另一病因，急性冠状动脉综合征较主动脉夹层在临床上更为常见.特别是ST段抬高型急性心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI），在心电图上表现为相应导联ST段抬高，病理机制上表现为冠状动脉粥样硬化斑块破裂和/或出血，血栓形成导致相关梗死的动脉完全闭塞，相应心肌缺血缺氧坏死.因此，尽快开通相关的梗死动脉，恢复心肌血液灌流对减少心肌细胞坏死和稳定心肌细胞电生理特征具有关键作用［3］.重要的是有7%的TAAD患者可以合并STEMI［4］，当TAAD延伸到主动脉根部累及冠状动脉时，导致心肌梗死可表现为STEMI.此时STEMI根据心电图就可以快速诊断，而TAAD需要主动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）、经食道超声心动图等影像学检查才能确诊.因此结合心电图，STEMI就可以在首次医疗接触时快速诊断并实施相应治疗流程（溶栓或急诊介入治疗），而TAAD则几乎不可能在首次完成诊治.因为目前心电图无法筛查和/或诊断TAAD，如果仅依据心电图中的ST段抬高，就对可能潜在合并TAAD的“STEMI”进行抗栓、溶栓或急诊介入治疗，可能会对患者导致灾难性后果.因此在STEMI中快速识别是否合并TAAD临床意义重大.

由于心电图检查具有简单、方便和实用的优点，被广泛应用于胸痛诊断的筛查，是诊断STEMI的有效工具.然而心电图在主动脉夹层诊断中缺乏特异性，很少用于主动脉夹层的筛查和/或诊断.本研究通过分析TAAD和STEMI患者心电图特征，并结合主动脉夹层风险评分（aortic dissection risk score，ADRS），探索建立早期快速筛查A型主动脉夹层的心电图方法.

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续回顾性纳入2015年1月至2019年12月间，在上海交通大学附属第一人民医院诊断为TAAD患者，将38例TAAD患者设为观察组（TAAD组）.另连续前瞻性纳入本院自2020年1月1日起诊断为STEMI患者36例，作为对照组（STEMI组）.纳入标准：①TAAD诊断标准依据2010年 ACC/AHA 胸主动脉疾病指南［5］；②STEMI诊断标准依据2017年ESC急性心肌梗死指南［3］；③年龄≥18周岁；④临床资料完整.排除标准：①B型主动脉夹层；②急性非ST段抬高型心肌梗死；③医源性主动脉夹层；④创伤性主动脉夹层；⑤诊治过程中缺乏心电图资料；⑥甲状腺功能异常；⑦持续性房颤以及完全性束支传导阻滞；⑧起搏器植入患者.本研究获得上海交通大学附属第一人民医院伦理委员会批准，批准号为院伦审［2018］23号，并在中国临床试验注册中心注册（注册号为ChiCTR，No.2000031291）

1.2 方法

1.2.1 资料收集

收集所纳入患者的临床资料及心电图数据.临床资料包括既往病史、危险因素、症状、体格检查、实验室检查、诊断、治疗及结局.心电图采用麦迪克斯系统进行12导联记录及参数测量，取12导联平均值，并根据Bazetts公式计算QT校正间期（corrected QT interval，QTc）及ST段校正时长（corrected ST interval，STc）.

1.2.2 主动脉夹层风险评分

ADRS由高危体征（低血压或休克状态；主动脉关闭不全性杂音；局限性神经功能缺损；脉搏短绌或收缩压差异）、高危疼痛特点（突发性疼痛；程度为剧烈疼痛；刀割样或撕裂样疼痛）及高危病史（已知的胸主动脉瘤；近期主动脉操作史；已知的主动脉瓣疾病；主动脉疾病家族史；马凡综合征）3个主要类别组成［6］.每个类别中，存在任意1项，记录该类别为1分，否则为0分.各类别得分相加得到总的ADRS分值.如果ADRS＝0分，则AD风险为低危，如果ADRS＝1分，则AD风险为中危，如果ADRS＞1分，则AD风险为高危.

1.3 统计分析

采用SPSS 26.0软件（64位版本）进行数据统计及分析.计量资料采用（）表示，计数资料采用频数描述.采用双侧t检验对两组间均数进行比较，采用卡方检验对两组间率进行比较.受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线用于分析心电图对TAAD的预测作用.以P＜0.05为具有统计学差异.

2 结果

2.1 两组临床资料比较

如表1所示，与STEMI组患者比较，TAAD组患者年龄更低（P＜0.05），血脂异常的比例更小（P＜0.05）.性别、高血压病、糖尿病、吸烟、酗酒、马凡综合征等在两组间比较，无统计学差异（P＞0.05）.实验室检查方面，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein，LDL）水平在TAAD组显著低于STEMI组水平.与STEMI组比较，TAAD组肌钙蛋白（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）水平显著更低.TAAD组的D-二聚体水平显著高于STEMI组.高密度脂蛋白（High-density lipoprotein，HDL）、肌酐等在两组间比较无统计学差异.

表1 两组间临床资料的比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 TAAD组与STEMI组的ADRS评分比较

如表2所示，ADRS＝0分的TAAD组患者明显少于STEMI组（P＜0.05），ADRS≥1的TAAD组患者与STEMI组患者比较，无统计学差异（P＞0.05）.

表2 两组间ADRS评分的比较Table 2 Comparison of ADRS between the two groups n（%）

2.3 TAAD组与STEMI组的心电图比较

如表3所示，P波、PR间期、QRS波、SV1振幅、T波振幅及宽度在两组之间的比较，均无统计学差异.与STEMI组比较，TAAD组心电图QTc显著延长（P＝0.002），RV5振幅更高（P＝0.001）.通过计算心肌复极时间（QTc-QRS）、ST段间期（QT-QRS-T波宽度）以及校正ST段时程（STc）并在两组之间进行比较，其均有统计学差异，即TAAD组QTc-QRS、ST间期以及STc均较STEMI组显著延长，V1导联S波（SV1）及V5导联R波（RV5）结果见表3.

2.4 绘制ROC曲线

分别以QTc、QTc-QRS及STc绘制ROC曲线，得到曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.693、0.7及0.681.考虑QTc-QRS最具有诊断价值，根据约登指数计算最佳阈值为325.46，敏感性63.2%，特异性69.4%.综合临床实际操作情况，取325 ms作为有效值（图1-3）.

表3 两组间心电图参数的比较Table 3 Comparison of ECG parameters between the two groups

图1 QTc预测TAAD的ROC曲线Fig.1 ROC curve of TAAD predicted by QTc

图2 QTc-QRS预测TAAD的ROC曲线Fig.2 ROC curve of TAAD predicted by QTc-QRS

图3 STc预测TAAD的ROC曲线Fig.3 ROC curve of TAAD predicted by STc

2.5 QTc-QRS结合主动脉夹层评分预测TAAD

如表4所示，ADRS≥1分结合QTc-QRS≥325 ms预测TAAD的敏感性为47.4%，特异性为91.7%.ADRS≥2分结合QTc-QRS≥325 ms预测TAAD的敏感性为18.4%，特异性为97.2%.阳性预测值（PPV），阴性预测值（NPV）见表4.

表4 QTc-QRS结合主动脉夹层评分预测TAADTable 4 Prediction of TAAD by QTc-QRS combined with ADRS（%）

3 讨论

急性致命性胸痛中，TAAD和STEMI的鉴别意义最大.首先，两者起病都很急，进展迅速，若不能及时得到诊治，致残率和致死率高；其次，STEMI的抗栓（包括溶栓）和介入操作却是TAAD的禁忌.临床有多起病例报道TAAD 误诊为STEMI［7-9］，若为TAAD导致的STEMI，此时TAAD漏诊率可高达30%［10］.造成这一现象的原因可能如下：首先，STEMI仅根据临床表现结合心电图ST段抬高即可诊断，而TAAD的诊断则必须依靠影像学；其次，TAAD相对于STEMI是少见病，而TAAD合并STEMI则更为罕见，因此首诊医师极易在主观上误诊或漏诊；第三，STEMI治疗指南要求对STEMI患者紧急再灌注治疗，在有限的时间窗内临床医生更加关注急性心肌梗死，可能导致主动脉夹层的漏诊.STEMI患者中漏诊TAAD，将可能导致夹层扩大而增加致残和致死的风险.TAAD确诊目前仍依赖主动脉CTA和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）等影像方法，这些检查并不适用于在STEMI患者中筛查TAAD，因为这些检查会显著增加STEMI患者的总缺血时间而延误心肌再灌注治疗，增加STEMI事件率.因此，寻找更为快捷、经济及普及性的检查方法应用于预测TAAD成为临床急需解决的问题.既往有研究指出QTc与QT离散度均可作为评估冠状动脉病变程度的指标［11-12］，但通过心电图联合ADRS筛选AD的相关报道较少见，在此基础上本研究发现TAAD组QTc-QRS指标较STEMI组显著延长，再联合ADRS指标可进一步提高预测TAAD的特异性，从而提出QTc-QRS≥325 ms联合ADRS可作为STEMI患者中筛查TAAD的方法.

主动脉夹层导致急性心肌梗死的机制主要有：①内膜撕裂扩展到冠状动脉或剥离的皮瓣阻塞冠状动脉开口；②撕裂的假腔压迫冠状动脉；③冠状动脉痉挛等.当TAAD累及冠状动脉并影响心肌血流灌注时，可继发引起心电图相应的改变［13］.本研究发现，与STEMI组患者比较，QTc-QRS在TAAD组中显著延长，提示其可能是一个有效的TAAD预测指标.进一步根据QTc-QRS绘制ROC曲线，其AUC为0.7，当切点值为325.46时，心电图QTc-QRS预测TAAD的敏感性及特异性分别为63.2%和69.4%，这与既往的研究一致［14］.心电图中QT间期反映心室去极化和复极化的全过程［15］，QRS波群反映了左右心室快速去极化的过程，因此QT-QRS代表心室处于复极阶段，此时完全处于收缩期.在心脏射血过程中，由于TAAD可显著增加左室后负荷，主动脉瓣前向血流速度增加，造成射血时间延长，收缩时间延长［14］，故导致QTc延长.

医学界一直在寻找和探索早期快速筛查和/或诊断急性主动脉夹层的方法.其中ADRS为筛查主动脉夹层指南推荐的方法之一，具有敏感性高（95.7%），但特异性低（39.8%），对STEMI患者排除主动脉夹层的临床意义不大.本研究分析也发现两组ADRS为1分和2分时均无统计学差异，支持ADRS不能用于STEMI筛查TAAD，因为ADRS评分指标在TAAD和STEMI都可有类似表现.

如前所述，心电图QTc-QRS预测TAAD的敏感性及特异性分别为63.2%和69.4%，那么QTc-QRS联合ADRS是否可优化对TAAD的预测作用呢？本研究显示：当QTc-QRS≥325 ms且ADRS≥1时，预测TAAD的敏感性为47.4%，特异性为91.7%；当QTc-QRS≥325 ms且ADRS≥2时，预测TAAD的敏感性为18.4%，特异性为97.2%.可见QTc-QRS联合ADRS可进一步提高对TAAD的预测作用.综合敏感性和特异性，QTc-QRS≥325 ms且ADRS≥1对STEMI患者TAAD有一定的预测价值.

本研究也存在一定的局限性：①本研究为单中心研究，加之TAAD为少见病，因此样本量不够大；②由于TAAD导致STEMI为罕见病，本单中心研究无法直接采用TAAD导致STEMI作为观察组，考虑到TAAD导致STEMI患者中，TAAD的发病机制没有改变，故选用TAAD组作为观察组；③提出的模型没有经临床验证，希望今后能开展前瞻性、多中心及大样本的研究.总之，在目前STEMI患者中没有早期筛查TAAD方法的背景下，提出了QTc-QRS延长（≥325 ms）在STEMI患者中可能是一个早期预测TAAD的有效指标.QTc-QRS≥325 ms且ADRS≥1对STEMI患者TAAD有一定的预测价值.作为心电图联合ADRS早期预测TAAD的初步探索，本研究可作为今后开展前瞻性、多中心临床研究的基础.