2016～2019年河北省老年血流感染患者病原菌及耐药性特点

温海楠 孙倩 谢守军 陈军 赵建宏，4

(1承德医学院附属医院检验科，河北 承德 067000；2河北医科大学第二医院；3承德医学院附属医院老年病科；4河北省临床检验中心)

血流感染(BSI)是一种严重的感染性疾病，发病率高。老年患者由于组织器官功能衰退且常合并多种慢性疾病，导致营养不良、免疫功能低下〔1〕，进而使BSI发生的风险增加。老年患者发生BSI后预后不良，更易死亡，BSI死亡的患者中超过70%为老年患者〔2〕。早期正确的经验性治疗能有效降低病死率，不同国家、地区BSI病原菌分布及耐药性不尽相同，定期总结分析本地区老年BSI患者的病原菌分布及耐药性特征，对临床有效经验治疗老年BSI十分重要。本文拟分析2016～2019年河北省老年BSI患者病原菌及耐药性特点。

1 材料与方法

1.1菌株来源 收集2016年1月至2019年12月河北省74所医院(包括29所二级医院、45所三级医院)老年BSI患者分离到的病原菌。剔除同一患者分离到的重复菌株。

1.2药敏试验及质量控制 按技术方案要求进行纸片扩散法，自动化仪器法遵循仪器使用说明书。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853。药敏结果判读按照2019版CLSI M100执行。

1.3数据分析 采用WHONET5.6软件进行分析。

2 结 果

2.12016～2019年二级、三级医院老年BSI检出菌分布 2016～2019年共收集河北省老年BSI临床分离株21 329株，二级医院3 658株(17.2%)，三级医院17 671株(82.8%)。以革兰阴性菌多见，共13 968株(65.5%)；革兰阳性菌7 361株(34.5%)。排名前10位的分别为大肠埃希菌(eco)、肺炎克雷伯菌(kpn)、人葡萄球菌(sho)、表皮葡萄球菌(sep)、金黄色葡萄球菌(sau)、屎肠球菌(efm)、铜绿假单胞菌(pae)、鲍曼不动杆菌(aba)、溶血葡萄球菌(shl)、粪肠球菌(efa)。革兰阴性菌以eco、kpn、pae、aba为主，革兰阳性菌以sho、sep、sau、efm为主。对二级和三级医院分离菌株统计，二级医院中eco的分离占比高于三级医院，而efm和pae低于三级医院。另外，阴沟肠杆菌(ecl)、丙型副伤寒菌(sca)、奇异变形杆菌(pmi)、黏质沙雷菌(sma)、产酸克雷伯菌(kox)、血清型肺炎链球菌(spn)、洋葱伯克霍尔德菌(pce)、嗜麦芽零食单胞菌(pma)、弗劳地枸椽酸杆菌(cfr)、腐生葡萄球菌(sap)、无乳链球菌(sgc)、沃氏葡萄球菌(swa)、产气肠杆菌(eae)、非发酵革兰阴性杆菌(svi)、耳葡萄球菌(sai)分布见表1。

2.22016～2019年二级、三级医院老年BSI不同年龄段前10位检出菌分布 根据WHONET软件年龄分类，剔除重复菌株后，二级医院老年BSI患者3 658例，三级医院17 671例；在定义的4个年龄段里，eco在61～70岁和71～80岁检出率基本稳定，但在80岁以上突然降低。每个年龄段检出的细菌分布不完全相同，二级医院中，与61～70岁相比，71～80岁aba由第6位下降到10位以后，pmi由10位以后升高到第10位，81～90岁pae由第7位下降到第10位，90岁以上sau由第3位下降到第8位，efm由第8位上升到第3位；三级医院中，与61～70岁相比，71～80岁、81～90岁细菌检出变化不大，90岁以上患者pae由第6位下降到第9位，shl由第9位上升到第6位。二级医院与三级医院相比，前两位病原菌均为eco与kpn，但后8位细菌的排序明显不同，见表2。

表1 二级、三级医院老年BSI检出菌种分布〔n(%)〕

2.32016～2019年二级、三级医院老年BSI葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率 2016～2019年老年BSI患者分离耐甲氧西林金葡菌(MRSA)占sau的45.2%(541/1 197)，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)占凝固酶阴性葡萄球菌的79.7%(2 858/3 586)。统计的几种抗生素，MRSA对利福平、左氧氟沙星、庆大霉素、克林霉素、红霉素、青霉素的耐药率较MSSA高，但复方新诺明的耐药率较低。未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株。二级医院MRSA、MRCNS分离率分别为46.4%(90/194)、75.7%(456/602)，三级医院分别为45.0%(451/1 003)、80.5%(2 402/2 984)。二级医院与三级医院相比，红霉素、克林霉素的耐药率较高，利福平、庆大霉素、复方新诺明的耐药率较低，见表3。

表2 二级、三级医院老年BSI患者不同年龄段前10位检出菌分布

表3 2016～2019年河北省二级、三级医院老年血流感染患者葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率

续表3 2016～2019年河北省二级、三级医院老年血流感染患者葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率

2.42016～2019年二级、三级医院老年BSI肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 2016～2019年二级、三级医院老年BSI肠杆菌科细菌排名前5位为eco、kpn、ecl、pmi、sma。eco、ecl、pmi、sma对亚胺培南、美罗培南的耐药率均不超过8%，但kpn对亚胺培南的耐药率达14.6%。eco、ecl、pmi对头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星的耐药率小于30%，eco对头孢呋辛、头孢唑林、氨苄西林的耐药率大于50%。二级医院与三级医院相比，对碳青霉烯耐药率不同，二级医院kpn对碳青霉烯耐药率为8.9%，低于三级医院的16.0%，但二级医院ecl对碳青霉烯耐药率(10.0%)高于三级医院的6.6%；统计的几种抗生素在三级医院的耐药率基本均高于二级医院，见表4。

2.52016～2019年河北省二级、三级医院老年BSI患者非发酵革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性 2016～2019年二级、三级医院老年BSI患者非发酵菌排在前3位的为pae、aba、pma。二级医院分离到的pma数量太少(13株)，故未做药敏统计。pae、aba对亚胺培南的耐药率分别为18.2%、66.2%；对统计的17种抗生素，pae的耐药率均低于30%，aba除头孢哌酮舒巴坦、米诺环素、多黏菌素、替加环素外，其他抗生素的耐药率均高于45%，pma对头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、复方新诺明、米诺环素的耐药率低于20%。二级医院与三级医院相比，多数抗生素的耐药率较低，但头孢哌酮舒巴坦、多黏菌素的耐药率明显高于三级医院，见表5。

表4 2016～2019年河北省二级、三级医院老年血流感染患者肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药性

续表4 2016～2019年河北省二级、三级医院老年血流感染患者肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药性

表5 2016～2019年河北省二级、三级医院老年血流感染患者非发酵革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

续表5 2016～2019年河北省二级、三级医院老年血流感染患者非发酵革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

2.62016～2019年二级、三级医院老年BSI患者efa和efm对抗菌药物的耐药性 二级、三级医院老年BSI患者分离到的肠球菌以efm为主，其次为efa。efm对万古霉素、替考拉宁的耐药率分别为2.1%、1.5%，efa未发现耐万古霉素菌株；efm对氨苄西林、左氧氟沙星、环丙沙星、红霉素的耐药率均超过80%，efa仅对红霉素的耐药率超过70%，对其余几种抗生素的耐药率低于42%。二级医院未检出万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药菌株，二级医院检出的efm对几种抗生素的耐药率均低于三级医院，而efa相反，除氨苄西林外，其余几种抗生素的耐药率均高于三级医院，见表6。

表6 2016～2019年河北省二级、三级医院老年血流感染患者粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

2.72016～2019年河北省二级、三级医院老年BSI患者多重耐药菌检出情况 对2016～2019年二级、三级医院老年BSI患者分离到的常见多重耐药菌〔耐碳青霉烯肠杆菌(CRE)、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPA)、MRSA、MRCNS、耐万古霉素肠球菌(VRE)〕进行监测，4年间，二级医院VRE一直未检出，CRE、CRPA、MRSA检出率呈下降趋势，MRCNS、CRAB呈上升趋势；三级医院MRSA呈下降趋势，其余几种多重耐药菌检出率保持平稳，见表7。

表7 2016～2019年河北省二级、三级医院老年血流感染患者多重耐药菌分离率的对比(%)

3 讨 论

现代社会老年人的数量不断增加，2017年全球年龄≥60岁的人口约为9.62亿，占全球人口的13%，年龄≥60岁的人口正以每年约3%的速度增长，到2050年，除非洲以外的所有地区将有近1/4或更多≥60的人口〔3〕。BSI的发病率呈上升趋势，尤其是在老年患者中〔4〕。老年人由于自身免疫力降低，基础疾病较多等原因使得其更易发生BSI，在65岁以上的人群，每10万人平均每年发生超过6 000人发生BSI〔4〕。由于不同人群感染的菌株特点及耐药性不完全相同，故对老年患者BSI菌进行监测对于日趋老龄化的社会具有重要意义。

本研究中革兰阴性菌的分离率低于全国的71.8%，但革兰阳性菌的分离率显著高于全国的28.2%〔5〕。另外，本研究中eco的分离率远高于Xia等〔6〕报道的13.2%。陈云波等〔7〕对全国BSI细菌耐药监测联盟的33所成员单位分离菌进行分析发现，eco占第一位(34.7%)，kpn占第二位(15.8%)，与本结果基本一致。二级医院与三级医院病原菌分布有一定差异，二级医院数量较少，三级医院数量较多。夏静〔8〕在对2013～2016年二级医院BSI细菌监测时发现eco占30.9%，低于本研究结果。二级医院与三级医院病原菌分布的差别原因，可能由于三级医院的患者病情复杂，侵入性操作多，住院时间长使患者更易感染医院定植菌。Xia等〔6〕发现，三级医院≥60岁的老年患者数量高达44.8%，老年患者的医院内感染发病率明显高于非老年患者(2.6% vs 1.5%)。这就需要临床医生在经验性治疗本地区不同医院BSI的患者时考虑到其最可能的病原菌，同时提示，不同地区二级医院与三级医院老年BSI的病原菌分布可能也存在差别，及时对本地区不同级别医疗机构的病原菌分布进行分析也十分必要。

由于老年人身体各项功能处于逐步衰退的阶段，每个年龄段其机体代谢、免疫功能、基础疾病情况都有较大变化，且菌血症的发生率随年龄增长而增加〔2〕，故对老年患者进行分年龄段统计也很必要。Blot等〔9〕对老年BSI住院患者进行为期15年的研究，从64～75岁，随着年龄的增长eco的分离率不断降低，与本研究结果一致，提示临床医生为提高治愈率，在对老年BSI患者进行经验性治疗时要考虑患者年龄，根据不同年龄推测可能的病原菌以采取有效的治疗方案。eco在不同年龄段较大变化的原因可能与BSI来源有关，尿路是老年人社区获得性BSI最常见的来源，约占BSI来源的60%，第二大常见来源是呼吸道(10%～30%)；对于住院患者而言，约80%的院内BSI为导管来源，对导管相关BSI采取预防措施可使革兰阴性菌的感染降低。研究显示，由革兰阴性菌引起的老年患者社区获得性BSI达70%，eco是最常见的细菌〔10〕，75岁及以上的患者大肠杆菌BSI在世界范围内呈上升趋势，这一增长主要是由社区病例造成〔2〕，基于此，推断本研究结果eco在80岁以上年龄突然降低的原因可能由于此年龄段的患者免疫力进一步降低，尿路置管、气管插管等侵入性操作增多，住院时间延长，导致医院获得性感染增加有关，故其病原菌构成与61～70岁和71～80岁年龄段有较大差别，了解年龄段病原菌构成差别的真正原因，还需要从老年BSI患者感染来源入手，对社区及医院获得性BSI进一步进行分析研究。

细菌耐药性的产生，尤其多重耐药菌使治疗难度增加，增加患者负担甚至危及生命，多重耐药菌的快速增加是国内外共同面临的严峻挑战。张秀红等〔11〕发现随着年龄的增长，BSI病原菌的耐药性增加，不仅使其合理使用抗生素的比例降低，且显著增加死亡率，对多重耐药菌进行监测对于患者经验治疗及医院感染控制都至关重要。本研究结果显示2016～2019年老年BSI患者MRSA、MRCNS的分离率均高于2018年CHINET细菌耐药性监测结果〔5〕，但低于沈燕等〔12〕的研究结果。sau可产生黏附素、酶及毒素等多种毒力因子以逃避宿主的免疫反应，引起的BSI症状严重，MRS主要由于mecA基因编码的PBP2a与抗菌药物的亲和力降低，致菌株对除头孢洛林、头孢吡普外的所有β内酰胺类药物耐药〔13〕，经验性治疗该类菌引起的感染时，临床医生尽可能依据当地耐药监测的分析结果选用其他可能敏感的抗生素。同时该类菌可通过医务人员手和物品在患者间进行传播〔14〕，医院应采取手卫生、严格消毒等措施减少MRSA在人群中传播。

在过去的10年中，碳青霉烯类药物被认为是治疗耐药革兰阴性菌感染的最后一道防线，随着碳青霉烯类耐药菌株尤其是kpn、pae和aba检出率的快速上升，已成为当前临床抗感染治疗的难题〔5〕。2019年美国CDC发布的抗生素耐药威胁报告将CRE、CRAB归为紧急威胁等级的微生物，急需采取行动去解决。本次监测结果显示，kpn对亚胺培南的耐药率为14.6%，低于胡付品等〔5〕、陈云波等〔7〕的报道，但高于全国细菌耐药监测网的10.1%〔15〕。CRE 分布有明显的地域差异，全国细菌耐药监测网显示CRE的分离率呈逐年上升趋势，2018年CRE分离率在河南省及上海市高达32.5%、27.1%〔15〕。本研究结果同样发现，二级医院与三级医院对碳青霉烯耐药率不同，可能是多种因素共同作用的结果如不同地区医院收治的患者类型、使用的抗生素种类不同。CRE引发的BSI病死率达40%，对此类细菌及时关注并选用有效的抗菌药物至关重要〔16〕。CRE菌株对绝大多数抗生素均表现为耐药，仅对少数抗生素如替加环素、多黏菌素等可能敏感，但实验室人员需注意的是，替加环素与多黏菌素药物敏感性实验方法的特殊性，替加环素药敏试验受培养基类型、检测方法等因素的影响较大〔12〕，多黏菌素药敏试验方法与其他药物有所不同，需使用琼脂试验或肉汤纸片洗脱试验进行操作，其他的方法可能导致结果不准确。aba是临床重要的致病菌，广泛存在于医院环境中，具有快速获得和传播耐药性的能力。CRAB在各个医院的分离率都较高，本研究结果显示CRAB分离率为66.2%，二级医院、三级医院分别为57.4 %，68.6%，高于2018年全国细菌耐药监测网统计的56.1%〔15〕，但低于张秀红等〔11〕的69.05%。以前认为aba的临床意义存在争议〔17〕，但最近研究发现CRAB引起的BSI病死率很高，Freire等〔18〕发现多重耐药aba引起的BSI 30 d病死率为83.7%，Russo等〔19〕发现，BSI患者4 d病死率为61.2%，30 d病死率为73.6%。aba在环境中广泛存在，BSI常由身体其他部位定植的细菌引起，因此临床对于非无菌部位分离到的该菌尤其是CRAB要引起足够重视，当发生BSI时可根据耐药监测结果经验使用针对该菌有效的抗菌药物。

综上，河北地区老年BSI病原菌以革兰阴性菌为主，病原菌对抗生素的敏感性与其他地区存在差别，二级医院与三级医院在病原菌分布、多重耐药菌检出上都存在很大不同，尤其需要注意的是不同年龄段病原菌分布明显不同，故实验室需定期对本地区老年患者BSI的各项数据进行统计分析，临床在对老年患者BSI经验性治疗时需结合本地区老年患者的年龄特点、细菌耐药监测数据等信息，综合考虑以及时、合理选用抗菌药物。