鞘内注射舒芬太尼与芬太尼在老年下肢骨科手术中的应用

刘志强 周长源 彭金珠 苏晶

(上饶市立医院麻醉科，江西 上饶 334000)

下肢骨折是骨科最常见的急症之一，而老年人群下肢骨折中最常见的类型是股骨粗隆骨折。随着我国老龄化程度逐渐升高，老年人口比例上升，股骨粗隆骨折的发病率也随之增高〔1〕。手术方法是老年股骨粗隆骨折较为理想的治疗方法，可有效降低骨折并发症带来的致残风险，而目前应用的较为广泛的两种手术方法分别为股骨近端防旋髓内钉固定术(PFNA)及人工全髋关节置换术(THA)。麻醉与镇痛是影响骨科下肢手术安全性的两个重要因素，研究表明，有效的镇痛不仅可以缓解患者的疼痛程度，还有助于日后的恢复〔2〕。此外，手术期间良好的麻醉阻滞方法也能提高患者的就医依从性，有利于手术的顺利进行，提高围术期患者生活质量〔3〕。老年人群作为特殊的人群，各器官结构会出现不同程度的退行性改变，心血管及呼吸功能有所减退，且较易产生并发症〔4〕，从而增加了手术麻醉的风险。芬太尼属于阿片受体激动剂，是目前外科手术中应用频率较高的阿片类麻醉镇痛药，舒芬太尼则是芬太尼的化学衍生物，是一种起效快、作用效果长的麻醉药，两种药物均被广泛应用于临床〔5〕，然而目前较少有研究报道舒芬太尼及芬太尼在老年患者下肢手术中的应用效果。鞘内注射麻醉镇痛药物是临床麻醉镇痛的有效途径之一，一般通过腰椎穿刺的方法向蛛网膜下腔注入麻醉药物，使麻醉药物弥散并较为均匀地分布于脑脊液，并快速达到血药浓度，从而起到麻醉镇痛的效果，其安全性较高，镇痛效果较好〔6～8〕。本研究拟比较鞘内注射舒芬太尼及芬太尼在老年下肢骨科手术中的应用效果。

1 材料和方法

1.1一般资料 在取得上饶市立医院医学伦理委员会的批准后，根据随机数字表法选取2018年1月至2019年2月收治的施行股骨粗隆骨折手术的老年患者80例，收集年龄、性别、体重指数(BMI)等基线资料，根据施行手术术式分为A、B组，每组40例，其中A组行PFNA，B组行THA。将A、B组再随机分为两组，分别为A1、A2组和B1、B2组，A1、B1组以舒芬太尼麻醉，A2、B2组以芬太尼麻醉。纳入标准：经X线、CT等检查手段确诊为股骨粗隆骨折；患者签署知情同意书；有手术指征；近期未使用阿片类药物且无阿片类药物过敏史。排除标准：合并严重器质性疾病；意识不清或伴严重心理障碍或精神疾病；存在明显的凝血功能障碍；有明显手术禁忌证；对阿片类药物过敏。各组一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 各组一般资料比较

1.2给药方法 所有患者进入手术室后建立静脉输液通路，动态监测患者的生命体征。取去枕左侧卧位，背部和床板垂直，双腿屈曲，头俯屈向前胸并双手抱膝，尽量使胸部贴近双膝，突出脊柱，方便进针操作。对皮肤进行常规消毒，确定穿刺部位并标记，选取L3～L4或L4～L5间隙作为穿刺点，充分暴露穿刺部位，右手持25号针，垂直脊柱平面缓慢刺入约4 cm处穿入蛛网膜下腔，此时有落空感、阻力消失，可拔出针芯，并连接注射器。A1、B1组采用0.1 μg/kg舒芬太尼进行麻醉(舒芬太尼5 μg+0.75%布比卡因1.0 ml+10%葡萄糖溶液定容至3 ml)，A2、B2组采用1 μg/kg芬太尼进行麻醉(芬太尼50 μg+0.75%布比卡因1.0 ml+10%葡萄糖溶液定容至3 ml)。两种麻醉药物均使用注射器缓慢推注，注射速度为0.05 ml/s，推注完成后将拔出的针芯再次插上，并将穿刺针拔出，注射完毕后置入硬膜外导管3.5 cm备用，必要时硬膜外追加2%利多卡因。观察麻醉后的各项指征，待充分麻醉后，立即消毒术区皮肤准备手术。手术结束，待患者彻底清醒后，返回病房继续观察，并进行术后疼痛评分。

1.3观察指标 (1)感觉阻滞起效时间：鞘内给药后至患者L1～L4支配皮肤区域对所受刺激的痛觉反应开始减弱的时间；(2)运动阻滞起效时间：鞘内给药后至患者不能屈髋关节的时间(即Bromage评分法1级〔9〕)；(3)镇痛持续时间：从感觉阻滞起效至患者对疼痛刺激反应恢复的时间；(4)镇痛效果：采用视觉模拟评分(VAS)法〔10〕，总分0～10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，分数越高表示疼痛越剧烈，比较各组麻醉前，麻醉后2、4、6、8、10 h VAS；(5)术中镇静评分：采用Ramsay镇静评分评估术中镇静程度，1分为烦躁、不安静，2分为安静合作，3分为嗜睡、能听从指令，4分为睡眠状态，5分为呼唤反应迟钝，6分为深睡状态，不可唤醒，比较各组术前，术后0、5、1.0、1.5、2.0 h Ramsay评分；(6)不良反应发生情况：恶心呕吐、心动过缓、低血压、皮肤瘙痒、呼吸抑制、术后排尿困难。

1.4统计学方法 使用SPSS21.0软件进行χ2检验、t检验、方差分析。

2 结 果

2.1各组麻醉效果及镇痛效果比较 相比于A2、B2组，A1、B1感觉阻滞、运动阻滞起效时间早，疼痛缓解持续时间更长，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2麻药前后各组VAS比较 麻醉前各组平均VAS，差异无统计学意义(P>0.05)。麻醉后2、4、6、8、10 h A1与A2组、B1与B2组差异均有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表2 各组麻醉效果及镇痛效果比较

表3 麻醉前后各组VAS比较分，n=20)

2.3手术前后各组Ramsay评分比较 各组术前平均Ramsay评分，差异无统计学意义(P>0.05)。麻醉后，于术中0.5 h时，各组平均Ramsay评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后1.0、1.5、2.0 h，各组较术前升高，差异有统计学意义(P<0.01)，且A1与A2组、B1与B2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 手术前后各组Ramsay评分比较分，n=20)

2.4麻醉前后各组不良反应比较 A1组出现1例恶心呕吐，不良反应发生率5%；A2组出现恶心呕吐、心动过缓、低血压各1例，不良反应发生率15%；B2组出现恶心呕吐、低血压各1例，不良反应发生率10%；B1组未出现明显的不良反应；A1与A2组、B1与B2组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

股骨粗隆骨折是老年人发病率较高的骨科疾病，常为不稳定型骨折，若不能得到及时有效的治疗，可发生局部疼痛肿胀、髋内翻、肢体短缩、运动功能障碍等并发症〔11〕，因此对于老年下肢骨折往往需要通过手术进行固定及治疗。而在实施下肢骨科手术过程中，由于老年患者心肺功能减退、机体耐受能力下降、常合并多种内科疾病，且重要脏器的储备能力和代偿能力减弱，容易产生并发症，因此需要更谨慎地考量手术的各项因素，以尽可能地降低麻醉和手术风险，提高老年患者的就医依从性，提高术后康复程度及患者生存质量。为保证老年患者能顺利度过手术期，合理选择高效且安全的麻醉药物，制定完善的麻醉方案成为施行手术的一个必不可少的要求。

目前在股骨粗隆骨折手术中应用较为广泛的手术有PFNA和THA。PFNA是由Gamma钉改进而来的内固定系统，被称为体内的外固定架系统，其构造接近生理力线，符合人体生物力学特点，能使股骨头的负重轴线减短，可较为有效地消除外固定物应力遮挡的不足，且具有创伤性小的特征〔12,13〕，因此在临床上得到较为广泛的应用；THA采取髋关节置换的方法，能有效恢复下肢骨折带来的功能障碍，有效重建髋关节的生理功能，有助于患者更早地恢复行走能力〔14〕。本研究结果提示舒芬太尼在行股骨粗隆骨折手术的老年患者中，麻醉、镇痛的应用效果更佳，可更为快速且有效地起到镇痛、神经阻滞的效果，更有利于手术的顺利推进；而在麻醉药物的不良反应方面，本研究结果提示，相较于使用芬太尼，舒芬太尼可更大程度上降低由麻醉药物的使用而带来的不良反应的发生风险，舒芬太尼一定程度上更具有安全性。

目前国内尚未有研究报道舒芬太尼与芬太尼在老年患者下肢骨科手术中的应用效果，同时，关于舒芬太尼与芬太尼在子宫肌瘤手术、神经外科手术、胃肠手术、甲状腺手术等方面的研究结果均显示，舒芬太尼相较于芬太尼而言，有效性、安全性更高〔15～18〕。此外，已有药理学研究显示，舒芬太尼比芬太尼脂溶性高2倍，能在更短的时间内扩散、分布于体内各组织，从而药效起效更快，而同为阿片受体激动剂，舒芬太尼具有更高的μ受体选择性，可发挥更强的镇痛效果〔19,20〕。

综上，对行下肢股骨粗隆骨折手手术的老年患者，鞘内注射舒芬太尼和芬太尼均具有良好的效果，但舒芬太尼较芬太尼镇痛效果更显著，可明显延长镇痛持续时间，且不良反应发生率较低，是较芬太尼更为安全有效的药物选择。