神经外科术后颅内病原菌感染及耐药性分析

刘 岩,李清元

(吉林市中心医院,吉林 吉林132001)

颅内感染是神经外科开颅手术后严重的并发症，颅内感染能使脑及其紧邻结构破坏，而且临床上许多抗菌药物由于不能通过血脑屏障在颅内难以发挥其药效，影响患者预后，严重时可导致死亡。根据最新文献报道，开颅手术后颅内感染的发生率为8.0%，术后脑膜炎的发生率为6.0%[1]。本文为了解颅内感染的主要原因和病原菌，及颅内感染病原菌的耐药性，对颅内感染的预防和治疗提供帮助。

1 材料与方法

1.1 一般资料

我院神经外科在2017年6月-2019年6 月有神经外科住院患者3 857例，发生医院感染213例，其中152例系术后颅内感染，其中男性79例，女性73例，年龄最小13岁，最大81岁，平均年龄52.6岁；颅内肿瘤49例，脑血管病47例，脑积水15例，颅脑外伤35例，脊髓病变6例。

1.2 调查方法

采用前瞻性与回顾性调查的方法，对确诊为医院感染的病例进行登记并进行统计学分析。

1.3 临床表现

152 例患者均出现发热、头痛、颈强、呕吐等症状，其中98 例出现意识障碍，45 例嗜睡，另外9 例意识变化不明显。

1.4 颅内感染诊断标准

本研究按临床上存在与病程不相适应的发热、头痛、颈项强直等颅内感染的症状和体征为标准。(1)脑脊液(CSF)中白细胞>0.01×109/L，其中多核白细胞>50 %，外周血中白细胞>10.0×109/L。(2)CSF中糖含量<450 mg/L(2.25 mmol/L)，蛋白量>0.45 g/L，氯化物正常。(3)CSF 细菌培养呈阳性结果。(4)特异性抗病毒药物治疗有效。凡具备第 3或第4 条者可确诊为颅内感染，CSF细菌培养阴性需结合第1、2条[2]。本组3 857 例入选病例中颅内感染152例，感染率3.94%。

1.5 脑脊液细菌培养

所有标本做细菌和真菌的分离、培养及鉴定。本研究药敏试验采用K-B琼脂纸片扩散法。具体判定标准及结果参照NCCLS标准，来自同一患者的相同菌种标本，收集时间若在3 d内，视作同一菌株不做重复统计。

1.6 统计分析

数据分析采用χ2检验。

2 结果

2.1 病原菌分布

152例患者共分离出157株病原菌，其中有5例系双重感染。革兰阴性菌占66.24%，革兰阳性菌占29.30%，真菌占4.46%。分布最多的5种病原菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌和大肠埃希菌，分别占30.57%、17.20%、15.92%、7.01%和 7.01%。见表1。

表1 病原菌种类分布构成比(%)

2.2 病原菌对抗菌药物的耐药率

常见革兰阴性菌对头孢唑林、头孢曲松、庆大霉素、左氧氟沙星和磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的耐药性较高,对头孢吡肟、阿米卡星、氨曲南和哌拉西林/他唑巴坦耐药性较低,对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南和美罗培南敏感性最好。常见的革兰阳性菌对红霉素、青霉素、氨苄西林、阿莫西林和亚胺培南的耐药性较高，对氯霉素、万古霉素、夫西地酸和呋喃妥因最敏感。见表2、3。

表2 常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率(%)

表3 常见革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率(%)

3 讨论

神经外科术后患者颅内感染是常见的并发症。颅脑术后感染发生率在国外为2%-9%,据国内发生率约1.40%-3.71%[3,4]，导致发生术后感染的因素很多，诸如术后脑脊液外漏、切口外引流、手术放置异物，手术持续时间过长、手术切口污染及再次手术者等均是术后颅内感染的高危因素[5]。

本研究结果呈现的结果表明术后颅内感染的病原菌以革兰阳性菌为主，病原学培养结果中金黄色葡萄球菌所占比例最高,为30.57%,其次为表皮葡萄球菌17.20%,凝固酶阴性葡萄球菌排第3位,该研究中以阳性菌为主的分布特点与近年来随着喹诺酮类药物和第三代头孢菌素的广泛应用，革兰阴性菌的感染比例下降,但革兰阳性菌感染的比例呈上升趋势结果相同，这一发现对于指导颅内感染治疗中经验性抗生素的使用种类选择有重要意义。

铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等常见革兰阴性菌对头孢唑林、头孢曲松、庆大霉素、左氧氟沙星和磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的耐药情况严重，但头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南和美罗培南等药物仍然保持最高的抗菌活性。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌等常见的革兰阳性菌对红霉素、青霉素、氨苄西林、阿莫西林和亚胺培南的耐药性较高，对氯霉素、万古霉素、夫西地酸和呋喃妥因最敏感。这种高的耐药率究其原因,可能与颅脑损伤患者免疫功能低下、意识障碍、呕吐物误吸、主动排痰能力差及反复应用多种抗菌药物等因素有关。因此我们在积极治疗原发病同时,应增加机体抵抗力,减少侵入性操作,同时监测细菌耐药性的变化，做到合理使用抗菌药物,以减少或减缓耐药菌的产生。抗菌药物选择,宜考虑使用抗革兰阳性杆菌的药物为主。颅内感染仍是神经外科术后的严重问题,快速诊断及在目前有条件下提高经验性抗菌药物治疗的准确性,成为亟待解决的问题。