腹膜主动切开技术在腔镜全腹膜外疝修补术中保留子宫圆韧带的应用

梁文丰，周建平，廖子聪，汤治平

腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal herniarepair，LIHR）的技术已日趋成熟，新的国际指南建议所有腹股沟疝的女性进行腹腔镜修补术［1］。女性腹股沟疝经过腹股沟管的是子宫圆韧带，与腹膜紧密粘连，在手术中很难做到去腹膜化，术中存在切断子宫圆韧带的风险［2］，近一半患者子宫圆韧带被切断［3］。但子宫圆韧带的处理一直有不同争议［4］，认为需要保留子宫圆韧带在有生育要求的妇女中表现强烈［4］。在腹股沟疝修补术中切断圆韧带后可能出现的并发症的相关研究较少，保留子宫圆韧带的尝试取决于外科医生的个人习惯［3］。由于保留子宫圆韧带已成为女性腹股沟疝修补术的一个需要解决的问题，本文将介绍如何利用腹膜主动切开技术保留子宫圆韧带，并通过对照方法分析两种腹腔镜术式的结果。

1 材料与方法

1.1 病例信息

选取 2014 年 1 月至 2019 年 10 月在我院因诊断腹股沟疝并行腹腔镜下TEP术的女性患者病例资料，共纳入研究41 例，其中保留子宫圆韧带21 例，切断子宫圆韧带20例，保留子宫圆韧带组平均年龄35±18 岁，切断子宫圆韧带组平均43±14.6 岁，有生育要求19例。所有手术均由汤治平团队完成，其有约30 余年腹腔镜腹股沟疝修补术经验，根据回顾性查阅病例资料，术中是否切断子宫圆韧带分为两组，一组为切断子宫圆韧带，无主动切开腹膜。一组为主动切开腹膜并保留子宫圆韧带手术，并统计手术时间、术中出血量、住院时间、术后疼痛、血清肿、会阴肿胀情况，及随访生育情况等资料。

1.2 手术方法

腹膜主动切开保留子宫圆韧带组：患者均采用气管插管全麻，行腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）。具体手术操作如下：取平卧位，脐下方稍偏向患侧行约15 mm 横切口，切开皮肤和皮下组织，显露腹直肌前鞘，切开前鞘，注意不要切开白线进入腹腔，小拉钩将患侧腹直肌拉开，湿润食指，食指分离后鞘空间，此空间称为第1 空间，用食指探及腹直肌后鞘的弓状线与白线的交叉点，从此处通过食指的拉扯力，力量方向为向上向对侧，以此分开白线到达对腹直肌及后鞘腔，在对侧的后鞘腔建立第二穿刺器，单侧疝时，这个穿刺器的位置可以较低且较中位，若为双侧疝，此穿刺位置放于平脐，第1和第2穿刺器为操作孔，通常右侧为主操作孔，左侧为副操作孔，脐下置入10 mm穿刺器作为观察孔，建立10 mmHg CO2压力，超声刀或电剪分离耻骨膀胱间隙的腹横筋膜，此处的腹横筋膜分二层，即浅层和深层，浅深之间为血管，不要在此层分离，一定要切开深层，在深层和腹膜之间分离，此间隙分离的空间我们简称“第2 空间”，暴露耻骨联合和患侧耻骨，注意避免损伤“死冠”，向外侧分离“第3 空间”，在内环口位置，显露疝囊内环口位置，此时先不着急分离第4 空间，分离钳提起该处腹膜，超声刀主动切开腹膜，注意避免超声刀钳夹过多组织，避免离断子宫圆韧带，如图1A，切开腹膜后显露子宫圆韧带，在圆韧带的左右侧，顺着子宫圆韧带走向切开腹膜，避免剥离圆韧带上的腹膜，如图1B、C，在切开腹膜的同时，同时将腹膜向头侧牵拉，分离第4 空间，分离范围与男性TEP 中精索去腹膜化范围一致，分离后的第4 空间如图1D，在分离后的空间中，铺放补片充分展平至分离好的空间内，补片可充分展平，覆盖整个耻骨肌孔，补片铺放完毕后，关闭气腹，恢复体位，直视下观察补片无移动及卷曲，在我们手术实验组，在脐观察孔重新置入5 mm 30°腹腔镜观察补片修补后腹腔内情况，包括观察腹腔内腹膜有无破口遗漏，有无补片外露及对侧有无腹股沟疝，顺便检查盆腔有无粘连及其他异常情况，图1I 为修补后腹腔内面观，可以看到经过修补后，补片无卷曲，修补范围足够，没有腹膜破损及补片外漏情况，子宫及双附件未见异常。检查无出血，关闭二氧化碳，打开穿刺孔排气孔，恢复体位，缝合皮肤及其他穿刺孔。

切断子宫圆韧带组：同上述方法分离第1、2、3 空间，在分离第4 空间前，于内环口处，分离疝囊及子宫圆韧带，7 号丝线结扎后，结扎远端0.3 cm处超声刀逐渐切断疝囊及子宫圆韧带，并分离第四空间，并将补片平整铺放至分离好空间内，后续手术同对照组。

1.3 观察指标

对比2 组手术时间、术中出血量、住院时间、术中副损伤、住院费用、术后随访并登记短期7 天疼痛及术后3 月腹股沟区慢性疼痛情况，术后血清肿情况，随访复发及术后远期随访有无妊娠及相关情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析。手术时间、住院时间，术中出血量为计量资料用表示，采用t检验；术后并发症、随访期间复发情况为计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般信息

符合标准纳入研究的病例有41 例，其中，保留子宫圆韧带组21 例，切断子宫圆韧带组20 例，切断子宫圆韧带组平均年龄42.5±15.7 岁，保留子宫圆韧带组34.0±11.8；保留子宫圆韧带组BMI 23.4±3.1，切断组为23.0±2.5，两者之间无统计学差异，随访时间分别为 13.5±4.8 月、35.6±12.2 月（表1）。

2.2 两组手术及术后并发症及随访情况

保留子宫圆韧带组、切断圆韧带组的手术时间为、住院时间、手术出血量相当，之间的差异没有统计学意义（表2）。两组均没有出现需要外科处理的血清肿、术后感染病例。保留子宫圆韧带组有2 例血清肿，切断组有1 例，均经过保守处理痊愈；术后7 天内术区疼痛的Clavien-Dindo 分级2 级，保留组有 3 例，切断组有 2 例。

表1 两组基本信息对照表

术后3 月后随访，无术区及腹股沟区疼痛病例发生；出院后7 天保留组有3 例出现腹股沟区异物感，切断组2 例。1 月后随访，两组异物感分别有1 例（保留组）和2 例（切断组）；随访至3 月后，上述异物感病例均消失。随访期间，未见复发病例。

保留组患者有13 例（61.9%）有生育需要，切断组有6 例（30.0%），其中，保留圆韧带组有6 例（46.2%）顺利怀孕并生产，切断组4 例（66.7%）顺利怀孕并生产，没有发现患者有异常情况发生。而在切断子宫圆韧带组病例中，2 例表示因不孕在我院住院治疗，1 例诊断输卵管堵塞，有行输卵通液等手术治疗，目前仍在努力备孕中，1 例因原发不孕，在进一步治疗。

表2 两组手术术中结果对比

3 讨 论

腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补（TEP）术中，男性输精管及精索血管腹壁化已成为标准化操作，然而，由于女性腹股沟区子宫圆韧带特殊结构，子宫圆韧带的处理如保留子宫圆韧带的重要性，外科医生们的观点和知识差别很大。

子宫圆韧带在子宫悬吊术中通常不被认为是必要的，但可能有助于维持子宫体的向前位置［5，6］。在妇科学中，一些矫正子宫后倾的手术中需要圆韧带［7］。此外，对于子宫内膜脱垂的患者，外科医生使用子宫圆韧带作为固定子宫的一个方案［8］。因此主张离断子宫圆韧带的原因主要有以下［1］：①不离断子宫圆韧带可能会导致补片不能完整平铺耻骨肌孔，增加术后疝复发可能性，尤其是股疝的复发；②子宫圆韧带表面的腹膜致密，难以分离，很难将子宫圆韧带做到完全腹壁化，强行剥离会导致出血，术后容易引起血清肿。因此，横断子宫圆韧带保证了补片的完整性，降低腹股沟斜疝的复发率［9］，如强行分离可能将简单手术复杂化、困难化。IEHS（国际内镜疝学会）指南［10］中也建议，为了补片能够有效覆盖筋膜缺损部分，需将子宫圆韧带切断，使得补片能够平整覆盖耻骨肌孔，以达到完整的耻骨肌孔修补，减少腹股沟斜疝的复发。

表3 术后并发症

尽管没有在临床研究中得到证实，腹股沟疝修补术中切断圆形韧带可能导致子宫后倾，这可能导致性疼痛，如痛经［11］、慢性盆腔疼痛［12］，甚至子宫脱垂。主张保留子宫圆韧带的原因认为，它的存在是有它必然的作用，子宫圆韧带的功能正在被逐步认识。①在盆腔静脉淤血综合征（PCS）中作用：子宫圆韧带在治疗由于子宫后倾压迫血管所致的PCS 中有重要应用，通过临床研究表明圆韧带折叠术在治疗子宫后倾引起的慢性盆腔疼痛时安全有效［13］；②治疗子宫脱垂［14，15］。作者认为，子宫圆韧带不仅仅在育龄期妇女中重要，而且在老龄患者子宫圆韧带中占据重要作用，其保留不仅仅可防止盆腔脏器脱垂，而且在盆腔脱垂等疾病发生时，子宫圆韧带可作为手术治疗的一个支点。子宫圆韧带离断是否会出现不孕或其他妇科疾病，在该研究观察中，虽然两组术后生育率情况无统计学意义，但需注意的是，保留子宫圆韧带组因部分患者术后随访时间短，部分未计划生产，该部分患者需要延长随访后再观察，而切断组中发现有2 例不孕，其中1 例为输卵管堵塞，另外1 例诊断不孕，目前仍在行相应检查及治疗中，但由于纳入的病例数较少，随访时间不够长，存在缺陷。子宫圆韧带保留为生育期妇女争取少一个影响不孕的因素，为绝经后妇女争取多一个可治疗盆腔疾病的器官及组织。

术中如何保留子宫圆韧带没有通用的方法。在腹腔镜TAPP 术中，大多采取基本做法，切开腹膜后沿着子宫圆韧带纵行切开腹膜，腹膜切开成T 字，最后再关闭腹膜，补片覆盖时在圆韧带下方补片修建一开口，做到补片完美贴合。在TEP 术中，作者提出腹膜主动切开保留子宫圆韧带的方法，该方法在手术时间及出血量与切断子宫圆韧带术式相当。①在处理子宫圆韧带与疝囊前，我们需将第1、2、3 空间分离好，已达到一个足够的操作空间，显露疝囊内环口位置，此时先不着急分离第4 空间；②分离钳提起该处腹膜，超声刀主动切开腹膜，注意避免超声刀钳夹过多组织，避免离断子宫圆韧带；③紧贴圆韧带的左右侧，顺着子宫圆韧带走向超声刀切开腹膜，避免剥离圆韧带上的腹膜，在切开腹膜的同时，同时将腹膜向头侧牵拉，分离第4 空间，分离范围与男性TEP 中精索去腹膜化范围一致，腹膜线距内环口6 cm，免打结线或3-0 可吸收缝线缝合切开的腹膜；④观察孔置入补片，覆盖整个耻骨肌孔，术后可以经脐观察孔重新置入5 mm 30°腹腔镜观察补片修补后腹腔内情况，包括观察腹腔内腹膜有无破口遗漏，有无补片外露及对侧有无腹股沟疝。

对疝修补手术术后≥3 个月，仍于门诊就诊时主诉术区及手术周围区域，包括下肢，腰部，扩展至颈部疼痛、坠胀等各种不适的病人。在我们的研究中，子宫圆韧带保留病例未出现术后疼痛，在保留子宫圆韧带病例中，亦未发现术后疼痛病例。

因而，在腹腔镜TEP 术中，利用腹膜主动切开技术能有效保留子宫圆韧带，未增加术后复发或术后并发症，可以保留子宫圆韧带原有的生理结构及作用。