多中心成人短期留置导尿管日常维护的循证护理实践

杨春芳，杨彦芬，张 丽，任天广，栾玉泉，付艳芬，5*

（1.大理大学第一附属医院，云南大理 671000；2.大理白族自治州人民医院，云南大理 671000；3.大理市第一人民医院，云南大理 671000；4.大理大学护理学院，云南大理 671000；5.复旦大学护理学院，上海 200032）

导尿及留置导尿管在临床上是一项最常用、最基本的侵入性诊疗操作技术，其引起的泌尿系统并发症也最常见，如医源性尿路感染、尿潴留、膀胱及尿道黏膜损伤、肾功能不全等，其中导尿管相关尿路感染（catheter associate urinary tract infection，CAUTI）最为常见。而短期留置导尿管是指导尿管留置时间在14 d（含14 d）以内者〔1〕。国外报道〔2-3〕在所有的医院内获得性感染中尿路感染占40%，其中有80%是由于留置尿管造成；国内报道〔4-7〕尿路感染在所有医院感染中占比为6.69%～17.55%，排第三位，仅次于呼吸道感染与手术切口感染。导尿管相关尿路感染细菌主要通过导尿管与尿道口连接处进入膀胱〔8〕。临床上主要通过用消毒棉球擦拭尿道口及周围、更换集尿袋等措施，降低CAUTI 的可能风险〔9〕。所以，现行情况是较多医院应用碘附消毒液给留置尿管患者每日消毒尿道口2次并每日更换集尿袋。但是已有很多证据表明，使用消毒液与非消毒液对尿道口进行清洁，在预防尿路感染的发生上差异无统计学意义〔10-11〕；对短期留置导尿管患者，除非临床需要，否则不建议常规更换集尿袋〔12-13〕。因现行实际与证据有很大出入，故进行本次循证护理实践项目研究。

1 一般资料

同时选取大理大学第一附属医院、大理白族自治州人民医院、大理市第一人民医院共3个病区，证据应用前和证据应用后共纳入成人短期留置导尿管患者224例、临床护士104人作为研究对象。患者纳入标准：①年龄≥18 岁；②留置尿管≤14 d；③同意参加本研究。护士纳入标准：①具有护士执业资格证；②在本科室工作≥2年；③愿意加入本研究。

2 方法

2.1实施方法分为证据应用前的基线审查，证据应用和证据应用后质量审查3个步骤进行。

2.1.1 基线审查阶段 ①确立审查问题：基于循证护理的成人短期留置导尿管日常维护的最佳证据与现行的临床实践是否相一致。②成立最佳证据临床实践小组：三家医院3 名护士长、大理大学1 名博士和复旦大学护理学院1 名博士后组成核心小组，每家医院以各科室为中心，又组建3 个小组，成员分工为：复旦大学护理学院博士后1名，主要负责总指导和质量审核；复旦大学循证护理中心学习成员4 名，负责审查指标的设计、指标审查和数据分析；大理大学护理学院院长及各家医院护理部主任，给予行政支持；几位高资历护士负责证据应用及各项资料收集整理。③确定临床实践质量审核指标：项目团队前期应用循证护理临床实践应用的方法，针对成人短期留置导尿管日常维护提出问题，按照“6S”证据资源金字塔模型〔14〕在BMJ Best practice、SIGN、NICE、RANO、NGC、JBI、CBM 等数据库进行证据检索，并使用英国2012 年更新的《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）〔15〕和澳大利亚循证卫生保健中心（Joanna Briggs Institutions，JBI）的文献质量评价工具〔16〕进行文献质量评价及证据级别评定，分析概括出成人短期留置导尿管日常维护的最佳证据7 个条目，但是有5 个条目在临床上已实践，分别是：在置管维护过程中，建议由经过培训的专业人员参与导尿管日常维护，维护时严格执行手卫生（A 级推荐）；对于导尿引流装置，建议集尿袋内尿液面低于膀胱水平，集尿袋排尿端不接触到地面或尿壶而污染（B级推荐）；不建议预防性全身使用抗生素、导管灌注抗生素或0.9%氯化钠溶液来预防CAUTI，不建议口服蔓越莓来降低CAUTI（B 级推荐）；建议一旦无须使用，应尽快拔出导尿管（A级推荐）；建议置管期间每日评估，不再符合适应证时采用多种策略提醒医生及时拔出导尿管（A 级推荐）。所以这次实践的内容是2 个条目。证据应用小组成员根据证据应用的可行性（Feasibility）、适宜性（Appropriateness）、临床意义（Meaningfulness）、有效性（Effectiveness）、即证据的FAME 属性进行证据判定，并在2项最佳证据的基础上制定临床实践质量审查标准。见表1。④基线质量审查：对三家医院224例短期留置导尿管患者及104名护士进行基线质量审查。审查指标采用观察记录法及问卷调查法：由证据小组成员查看224例短期留置导尿管患者日常维护清洁液的选择及更换集尿袋的频率、观察记录单；对104 名护士采用发放问卷调查的方式调查护士对短期留置导尿管日常维护理论知识的实际把握情况。

表1 最佳证据及临床实践审查标准

2.1.2 最佳证据临床应用阶段 在本阶段开始，小组成员根据基线审查结果，运用鱼骨图根因分析出障碍因素，并找出可行性解决方法，将证据正确有机地结合到临床护理应用中。主要障碍因素：相关管理人员不愿改变现状及接受新证据；缺乏证据知识及应用；更新护理常规及护理流程。变革措施：请相关管理人员参与此项目并做开题汇报；围绕循证实践采用线上线下相结合的模式进行知识培训2 周，培训完成后进行考核，相关知识正确率达到95%；沟通基于证据的护理质量改进的知识及意识；沟通此项目的结局指标；制定新的常规及流程。

2.1.3 第二轮质量审查阶段 于证据应用后的3个月对223 例（其中1 例留置尿管超过14 d 而排除）短期留置导尿管日常维护患者和104 位临床护士实施第二轮质量审核。审核方法及应用工具同基线质量审核。

2.2数据统计采用SPSS 19.0 进行数据的录入与分析。采用χ2检验从患者层面及护士层面来比较证据应用前、后患者尿路感染发生，擦洗时有刺激感例数、患者支付的费用及护士更换集尿袋所需时间、护士对证据知识的知晓、护士对证据的临床实践审查标准的应用执行的差异。

3 结果

3.1系统层面基于获取的循证资源，护士工作职责进行了改变。见表2。重新修订了留置导尿管患者尿道口护理流程。见图1。HIS 系统医嘱收费进行了改变。见图2。

表2 证据应用前、后基础护理班护士职责改变

图1 留置导尿管患者的尿道口护理操作流程

图2 HIS系统医嘱收费的改变

3.2患者层面证据临床实践审查标准应用前、后患者尿路感染发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。证据临床实践审查标准应用前、后患者支付医疗费用差异有统计学意义（P＜0.05），擦洗时患者刺激感差异有统计学意义（P＜0.05），护士更换集尿袋所需时间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 证据应用前、后患者层面结果比较

3.3护士层面证据临床实践审查标准应用培训前、后护士对证据知识的知晓差异有统计学意义（P＜0.05），护士对证据审查标准的应用执行差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 证据应用前、后护士层面结果比较

4 讨论

成人短期留置导尿管是常见的护理操作，但目前成人短期留置导尿管的日常维护基于临床经验，并没有基于最佳证据。虽然用温开水清洁尿道口及周围皮肤，不用常规每天更换集尿袋，这两条最佳证据20 多年前在发达国家文献上就有报道〔17-21〕，但我国循证护理起步较晚，同时也未引起重视。此次基于复旦大学循证护理中心举办的第二期“证据转化与临床应用工作坊”，把成人短期留置导尿管日常维护的最佳证据应用于三家医院，进行多中心证据应用，在系统层面、患者层面和护士层面都发生了变革。

4.1基于最佳证据的短期留置导尿管日常维护的临床实践改变了护理流程、护士工作职责以及HIS系统医嘱收费系统成人短期留置导尿管日常维护的循证护理实践，改变了原有每日更换集尿袋这一操作，以及使用温开水清洁取代了消毒剂——碘附，重新修订了留置导尿管患者的尿道口护理操作流程，护士工作职责，HIS系统里的医嘱收费系统也随之改变。在多中心的实践中，为护士节约了护理操作时间，节约了人力资源，尤其是ICU 的护士，几乎不用花时间在每日更换集尿袋上。

4.2基于最佳证据的短期留置导尿管日常维护的临床实践节省了患者的经济成本，提高患者舒适感成人短期留置导尿管日常维护的循证护理实践，取消了原有的每日更换集尿袋这一操作，为患者节约了集尿袋及更换引流装置的医疗费用支付，费用从证据应用前的6 509.8 元降低到了证据应用后的2 805.0元。同时，避免了医疗垃圾的处置及环境污染。使用温开水清洁取替了消毒剂——碘附，提高了患者的舒适度，减少了消毒剂的使用对人体的危害，减少医疗废物，降低了消毒剂对环境的污染，降低了医院消毒成本，更为重要的是缓解微生物对消毒剂的抗性，从而取得社会效益和经济效益〔22〕。

4.3基于最佳证据的短期留置导尿管日常维护的临床实践能有效改变临床护士解决护理问题的能力成人短期留置导尿管日常维护的循证护理实践，让护理人员在工作中遇到问题、处理问题时能以科学的证据为依据来思考解决问题，而不是依赖于传统式的、经验式的方法解决问题。为了保证此项目实践的可持续性，我们从基线调查、培训、实施的观察记录，利用早交班统一指导临床护士、反复强化护理人员的证据模式，以促进证据转化应用于临床，让护士掌握循证护理知识和实践技能。相关研究证明，对护士进行培训是促使循证护理实践有效开展运用的有效措施〔23〕。

本次基于最佳证据的短期留置导尿管日常维护的临床实践改变了护理流程，提高护理质量，取得社会效益和经济效益，改变临床护士解决护理问题的能力。但质量审查应该是一个持续过程，仍需不断整合资源，不断完善，以促进护理质量的持续改进。将最佳证据通过临床上层决策系统指导临床护士，能更好地将证据持续、有效地应用于临床护理活动。