曲靖市18家县级医院36 000张门诊处方点评与分析

郭剑伟，黄兴富，余 梅，杨玉仙，马 立，法艳梅*

（1.曲靖市第一人民医院药学部，云南曲靖 655000；2.曲靖市第一人民医院医务部，云南曲靖 655000）

处方点评工作是各级医疗机构一项重要的药学工作，在促进合理用药和提高处方质量方面发挥着积极作用。国家卫生健康委等六部门2020 年印发的《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》通知中指出，要强化药品合理使用，加大处方审核和点评力度，重点对处方的合法性、规范性、适宜性进行审核，同时加强合理用药监管，国家卫生健康委制定合理用药监测指标体系，并会同相关部门建立抽查机制，每年组织对省（区、市）处方有关情况按一定比例进行抽查〔1〕。2019 年，曲靖市卫生健康委员会牵头组建了处方点评专家组，对曲靖市各区市县抽查的18 家二级公立医院门诊处方进行了调研和点评分析。本研究回顾性分析了此次调研中发现的问题，并进行了分类汇总分析，旨在提高曲靖市二级公立医院处方合理率与处方点评工作质量，促进临床合理用药。

1 资料与方法

2019年10—11月对曲靖市9个区市县（麒麟区、沾益区、马龙区、宣威市、富源县、会泽县、陆良县、师宗县、罗平县）抽查的18 家二级公立医院2019 年第三季度的门诊处方随机抽样36 000张进行回顾性点评分析，每家抽取2 000 张。参考《医院处方点评管理规范（试行）》〔2〕《处方管理办法》〔3〕《国家抗微生物治疗指南（第2版）》〔4〕《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》〔5〕《医疗机构处方审核规范》〔6〕和药品说明书为点评依据，借鉴国内同行大数据处方点评经验〔7-10〕，对处方进行分类汇总，分别统计处方用药品种数、处方金额、注射剂使用率、抗菌药物使用率、抗菌药物联用率、基本药物使用率、糖皮质激素使用率、处方合格率等指标，并对处方用药合理性进行评价，数据采用Excel进行统计处理。

2 结果

2.1处方点评基本指标36 000 张处方中，处方平均用药品种数为2.69种，单张处方平均金额为63.15元，注射剂使用率为33.00%，抗菌药物使用率为16.44%，抗菌药物联用率为3.97%，基本药物使用率为59.66%，糖皮质激素使用率为10.06%，处方合格率为90.11%，具体各区市县分布情况见表1。

2.2不合理处方类型分布36 000 张处方中，不合理处方3 560 张，占9.89%，其中不合理处方数量排名前五位的依次是用法与用量不适宜、适应证不适宜、单张处方超过5种药品、药品剂型或给药途径不适宜和无适应证用药，合计占到不合理处方总量的68.35%，其余不合理处方占31.65%。由于部分同一张处方同时存在2 个或2 个以上的问题，就会被多次计算，故分类后不合理处方张数大于实际不合理处方张数。见表2。

表1 处方点评基本指标

3 讨论

3.1处方点评基本指标曲靖市18 家二级医院单张处方平均用药品种数为2.69 种，虽然总体平均药物品种数合理，但是在不规范处方中仍有46.67%的不合理处方为单张处方开具药物品种数超过5 种，须引起重视。门诊处方平均金额为63.15 元，宣威市的处方平均金额明显高于其他区市县，罗平县的处方平均金额最低。处方金额与曲靖市的经济水平和医保费用支付能力相符合。处方平均注射剂使用率高于世界卫生组织推荐标准〔8〕，其中抗菌药物注射剂和中药注射剂是使用最多的两大类。处方平均抗菌药物使用率为16.44%，符合抗菌药物临床应用管理评价指标及要求〔5〕，使用的抗菌药物以青霉素类、头孢菌素及其复合酶抑制剂、氟喹诺酮类为主，感染病种以呼吸道感染、消化道感染和泌尿系感染三类多见。抗菌药物联用以联合甲硝唑、奥硝唑、阿米卡星、阿奇霉素、多西环素最常见。平均基本药物使用率为59.66%，这与曲靖市县级医疗机构基本药物的配备比例有关，所以开具处方大部分是基本药物。平均糖皮质激素使用率为10.06%，陆良县的使用率最高，麒麟区、富源县、宣威市的使用率较低，所用激素中以地塞米松日剂量5～10 mg静脉滴注最常见。全市平均处方合格率为90.11%，其中沾益区、富源县、宣威市和罗平县的合格率在平均值以上，可能与医疗机构人员结构中大学本科生比例高和规范化的日常培训管理有关。

3.2不合理处方分析按不合理处方类型分类，不规范处方占28.27%，用药不适宜处方占58.96%，超常处方占12.77%，与同级医院文献报道情况相似〔9〕。按不合理归属条款数量排名，用法与用量不适宜（16.82%）、适应证不适宜（15.38%）、单张处方超过5 种药品（13.19%）、药品剂型或给药途径不适宜（12.19%）和无适应证用药（10.77%）排名前五位。

3.2.1 不规范处方 最突出的问题是单张处方开具超过5 种药品，占不规范处方的46.67%。其次是中药注射剂未单独开具处方，例如注射用血栓通、灯盏细辛注射液、丹参川芎嗪注射液等与其他西药开在同一张处方上，因此条款是《医疗机构处方审核规范（2018 年版）》中新修订的内容，须予以充分重视。再次是临床诊断书写不全或不规范，例如上呼吸道炎、上感、泌感、发热感冒等，这类问题主要原因是临床医生只图开具处方简便，习惯性简写造成的。

3.2.2 用法与用量不适宜 用法与用量不适宜是用药不适宜处方中占比最多的一类，其中以给药频次不合理所占比例最高，例如为呼吸道感染患者开具青霉素V 钾、头孢唑林、头孢匹胺、克林霉素一日给药一次，均不符合时间依赖性抗菌药物应一日多次给药的要求；为心房颤动患者开具酒石酸美托洛尔片25 mg 一次，每日一次，频次不够，应每日2～4次才能有效控制房颤；为慢性胃炎患者开具奥美拉唑肠溶胶囊10 mg 一次，每日3 次，频次过多，一日一次即可，必要时加服一粒；为十二指肠溃疡患者开具雷贝拉唑钠肠溶片20 mg 一次，每日2 次，给药频次不合理，一日一次即可，另外，服药时间也不适宜，应早晨服用。其次是药物剂量不合理的情况也较多见，例如为2 型糖尿病患者开具门冬胰岛素和地特胰岛素，但却未标明用法用量；为45 岁急性前列腺炎患者开具注射用头孢曲松钠4 g 一次，每天一次静脉滴注，单次剂量过大，一次1～2 g 即可；为13 岁正常体重急性上呼吸道感染患者开具注射用阿莫西林钠克拉维酸钾2.4 g 一次，每天2 次静脉滴注，单次剂量亦过大，正常为成人或12 岁以上儿童每次1.2 g；为3岁20 kg扁桃体炎患儿开具阿奇霉素干混悬剂0.1 g一次，每天一次口服，日剂量偏小，应按12 mg∕kg 顿服才符合要求。第三是溶媒不合理，例如开具盐酸克林霉素注射液0.9 g+0.9%氯化钠注射液100 mL 静脉滴注，溶媒量偏小，规定须配成不高于6 mg∕mL 浓度静脉滴注；开具注射用血栓通500 mg+10%葡萄糖注射液100 mL静脉滴注，溶媒量亦偏小，说明书规定每250～500 mg 须用10%葡萄糖注射液250～500 mL溶解。

表2 不合理处方类型分布

3.2.3 适应证不适宜 适应证不适宜与无适应证用药有时较难严格区分，两者在判定的尺度上轻重不同〔11〕，此类处方也很常见。例如，为1岁发热患儿开具二羟丙茶碱注射液、氨溴索注射液；为呕吐患者开具西咪替丁注射液；为2 岁支气管肺炎患儿开具注射用盐酸溴己新，该药不推荐婴幼儿使用；为疱疹性咽峡炎患者开具头孢匹胺，疱疹性咽峡炎主要是病毒感染，其次是链球菌感染，三代的头孢匹胺主要针对革兰氏阴性菌，而对革兰氏阳性菌作用弱，故并不适宜选用；为急性化脓性鼻窦炎患者开具氨曲南抗感染治疗，仅覆盖了流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等革兰氏阴性菌，还应兼顾到肺炎链球菌等革兰氏阳性菌；诊断为单纯性下尿路感染，选用阿奇霉素不适宜，应主要针对肠杆菌科细菌用药；为肾积水伴输尿管结石患者开具血塞通注射液；诊断为外伤性眼病，给予吡诺克辛钠滴眼液，本药适用于白内障或轻型糖尿病白内障，用于眼部外伤不适宜；诊断为尘肺开具莲花清瘟胶囊不适宜；诊断为寻常型银屑病使用丹参注射液，遴选药物不适宜；又如为尿路感染患者开具盐酸莫西沙星氯化钠注射液，虽然同为氟喹诺酮类，但莫西沙星在尿中浓度不高，不推荐用于尿路感染。

3.2.4 药品剂型或给药途径不适宜 最典型的有3种情况：一是注射剂型口服用药，例如为34 岁腹泻患者开具庆大霉素口服；二是注射剂型雾化给药，例如利巴韦林注射液1 mL：100 mg 雾化吸入给药，地塞米松磷酸钠注射液1 mL：5 mg 雾化吸入给药，硫酸庆大霉素注射液2 mL：8万单位雾化吸入给药，注射用糜蛋白酶4 000 U雾化吸入给药等，建议使用专门可雾化给药的剂型；三是注射剂型外用，例如甲硝唑注射液冲洗涂抹伤口，可开具专门外用的甲硝唑洗液、凝胶或软膏；为中耳炎患者开具醋酸泼尼松龙注射液滴耳，应选用复方醋酸曲安奈德滴耳液；为丘疹性荨麻疹患者开具氢化可的松注射液外用，可选用乳膏剂或霜剂。

3.2.5 无适应证用药 无适应证用药为超常处方，也较常见，例如为高脂血症患者开具吡拉西坦片和盐酸二甲双胍肠溶片，为腹痛患者开具盐酸氟桂利嗪胶囊，为急性咽炎患者开具法莫替丁注射液，为腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛患者开具甘露醇注射液，为肋骨骨折患者开具氨溴索，为支气管肺炎患者开具阿昔洛韦注射液，为发热查因患者开具西咪替丁注射液，为咳嗽患者开具天麻素注射液，为1岁荨麻疹患儿开具小儿咳喘灵泡腾颗粒，诊断为耳鸣开具氟桂利嗪片，诊断为扁桃体炎开具天麻素片，诊断为过敏性鼻炎开具炎琥宁，诊断为呼吸道感染使用复方甘草酸苷注射液，诊断为腹痛使用氨溴索和二羟丙茶碱，诊断为左眼睑腺囊肿给予阿奇霉素，诊断为糖尿病给予非洛地平缓释片，诊断为咽炎开具丹参川芎嗪注射液、泮托拉唑钠肠溶片，诊断为过敏性皮炎开具血栓通注射液，诊断为糖尿病开具非洛地平缓释片。

3.2.6 其他不合理处方 相同药理作用的2 种药物同时开具和重复用药也很常见，例如为人工晶体植入状态患者同时开具左氧氟沙星滴眼液和妥布霉素地塞米松滴眼液；为非复杂性泌尿系感染患者同时开具左氧氟沙星注射剂和注射用头孢噻肟，同时使用了2种抗菌药物没有必要；为丘疹性荨麻疹患者同时开具丙酸倍他米松乳膏和氢化可的松乳膏，重复使用了2种糖皮质激素；急性咽炎同时开具阿昔洛韦和利巴韦林2种抗病毒药；支气管炎同时开具主要成分相同的炎琥宁注射液和喜炎平注射液；活血化瘀类中药注射剂血塞通、血栓通、红花、灯盏细辛、丹红等联合使用。为诊断为上呼吸道感染的患儿，同时开具对乙酰氨基酚片和小儿氨酚黄那敏颗粒，两药的主要成分均为对乙酰氨基酚；同时开具辛芩颗粒和复方黄芩片，两药中均含有黄芩。为过敏性皮炎患者同时开具盐酸异丙嗪片和西替利嗪2种H1受体拮抗剂，为急性咽炎患者同时开具银黄颗粒与银翘解毒颗粒，为急性胃炎患者同时开具兰索拉唑与雷尼替丁2种胃酸抑制剂等。部分处方存在配伍禁忌或者不良配伍相互作用，例如头孢哌酮与氢化可的松注射液合并使用时容易发生双硫仑反应；中药注射液应单独输注，不应与利巴韦林、糖皮质激素等其他药物配伍同瓶输注；头孢唑林与阿米卡星合用肾毒性会增加；头孢曲松不能用林格氏液溶解或与含钙药物配伍，亦不能与氯霉素合并使用，会产生相互拮抗。部分处方存在禁忌证，例如为6岁发热查因患儿开具柴胡注射液，2018年国家药品监督管理局已对柴胡注射液说明书修订，要求增加儿童禁用禁忌项；为咽炎合并活动性消化道溃疡患者开具氨茶碱注射液，也存在禁忌证。

通过本次调研，初步掌握了曲靖市县级公立医疗机构的门诊处方水平和用药合理性现状，对不合理处方进行了分析总结，为下一步提高曲靖市县级公立医疗机构门诊处方合理率和加强处方管理提供了数据参考，同时也积累了处方点评的实践经验。通过处方点评可以反映临床用药指标和合理性，既可提高药事管理水平，又可保障医疗质量安全〔12-13〕。由于门诊处方点评是事后点评，加上通常情况下缺乏患者临床症状、实验室检查和影像学资料等相关信息，仅凭一张处方中的内容，有时评判难免存在一定的偏颇，这时就需要点评药师主动与临床医师沟通，了解处方的具体情况，更合理地进行处方点评，共同加强合理用药意识，把好处方质量关，保证患者安全用药。