昆明地区4例儿童新型冠状病毒感染临床特征分析

张 乐，张开义，马仲序，李云珍，祁 飞，夏加伟

（大理大学第六附属医院，昆明 650041）

2019 新型冠状病毒属于β 冠状病毒群，被鉴定为一种新的冠状病毒，世界卫生组织于2020 年2 月11 日正式将此病毒引发的疾病命名为COVID-19（新型冠状病毒肺炎）〔1〕，该疾病具有高传染性及高致病性的临床特征。流行病学调查提示人群对该病毒存在普遍易感性，且存在人际传播现象，在儿童中尚未引起新型冠状病毒的大范围流行传播。儿童感染者病情较轻，危重症病例少，暂无死亡病例，但仍需密切关注儿童感染情况。目前儿童感染新型冠状病毒的病例报道较少，现总结昆明地区收治的4 例儿童（14 岁以下）新型冠状病毒感染病例的临床特征，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1对象本研究回顾分析2020 年1 月29 日至2020 年3 月2 日大理大学第六附属医院收治的6 例儿童新型冠状病毒感染病例，对其中4例病例进行临床特征总结分析。4 例患儿均行咽拭子2019-nCoV实时荧光定量反转录-PCR 检测阳性确诊。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准（2020011513）。

1.2研究方法

1.2.1 临床资料收集 收集患儿的一般信息、流行病学史、临床表现、实验室检查、影像学检查、治疗及预后等信息。

1.2.2 标本采集 患儿入院当天或次日清晨抽取静脉血送检血常规、T 淋巴细胞亚群、血生化，抽取动脉血送检血气分析。

1.2.3 影像学检查设备 Philips Brilliant 16排CT。

1.2.4 胸部CT 图像分析 由2 名有5 年以上胸部影像诊断工作经验的医生独立进行阅片，当判定结果有分歧时，经过双方讨论后达成一致意见。

1.2.5 诊断及分型 参照《儿童2019新型冠状病毒感染的诊断与防治建议（试行第一版）》〔2〕对患儿病例的临床分型分为：无症状感染、轻型、普通型、重型、危重型。

1.3统计学处理非正态分布的计量资料用M（范围）描述。

2 结果

2.1一般情况及流行病学史4 例患儿中，男2 例，女2 例，年龄3～10 岁，平均年龄6 岁5 月龄。患儿既往均体健，无基础疾病史，按计划进行免疫预防接种。1 例长期居住武汉，3 例长期居住昆明；4 例患儿中，2 例发病前有武汉或周边地区旅居史，2 例为家庭聚集性发病，接触过确诊的成人患者。

2.2临床表现

2.2.1 诊断分型 4 例患儿中，无症状感染1 例，轻型2例，普通型1例。

2.2.2 临床症状 4例患儿中发热3例（75%），包括1例病程前期无发热，住院后出现发热，考虑合并细菌感染；其中，中等度发热（38.1～39.0 ℃）2 例，低热（37.3～38.0 ℃）1 例，热程1～7 d；咳嗽3 例（75%），均为干咳，不剧烈；伴有咽痛1 例（25%），乏力2 例（50%）。所有患儿均无头痛、咯血、呼吸困难及恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，无精神意识改变。

2.2.3 临床体征 西医：4例患儿中表现为咽充血3例（75%），1 例（25%）伴有扁桃体I°肿大（无症状感染者），无脓点。1 例（25%）双肺呼吸音粗糙，不伴干湿啰音，3 例未见胸部阳性体征。中医：4 例患儿舌像表现为舌淡红苔薄白2 例，舌淡红苔白腻边有齿印1 例，舌淡红苔白腻舌尖发红1 例。辩证均为邪犯少阳证。

2.2.4 实验室检查 4 例患儿中外周血白细胞总数减少1 例（25%），全部病例淋巴细胞计数均未减少；超敏C反应蛋白升高3例（75%）（病程第4～7天）；红细胞沉降率升高1 例（25%）（病程第4 天）；CD3+、CD4+和CD8+绝对值较明显下降1例（25%），CD4+绝对值轻度下降2例（50%）。降钙素原、动脉血气（CO2）、肝肾功能、心肌酶均正常。4 例患儿咽拭子2019-nCoV 核酸检测均呈阳性，但其中1 例患儿确诊前咽拭子核酸检测3次均呈阴性（考虑患儿1月31日出现发热1 次，体温38.2 ℃，与COVID-19 无关，2 月7 日再次发热，体温38.2 ℃，2月9日确诊，与家庭内处于潜伏期的感染者密切接触感染所致）。见表1。

2.2.5 胸部影像学检查 4 例患儿住院期间均进行多次胸部CT 检查，其中1 例（25%）入院后复查出现异常改变，但无典型影像学表现：双肺上叶新增结节状影及斑片状影，左肺上叶支气管管壁增厚，动态变化见图1。其余3例未见明显异常。见图2。

2.2.6 治疗 4 例患儿均予抗病毒药物治疗，其中单独应用重组干扰素雾化吸入2 例（5～7 d）；联合应用两种药物2 例，其中干扰素（雾化，2 次∕d，5 d）联合洛匹那韦∕利托那韦口服液（口服，2 次∕d，5 d）1 例，干扰素（雾化，2 次∕d，10 d）联合利巴韦林片（口服，2 次∕d，10 d）1 例。2 例患儿应用抗菌药物（5～7 d）。根据4 例患儿临床症状及舌像给予中药汤剂辅助治疗，典型方剂：小柴胡汤加减。所有患儿均未出现药物不良反应，且均未予糖皮质激素、免疫球蛋白及机械通气。

图1 典型病例不同病程胸部CT影像学结果

表1 4例患儿的实验室指标

图2 非典型病例胸部CT影像学结果

2.2.7 预后 所有患儿经治疗后临床症状均在短期内缓解，1 例肺部CT 异常患儿病灶明显吸收减少。病例1、2、3咽拭子2019-nCoV 核酸转阴时间为病程4～10 d，病例4 咽拭子2019-nCoV 核酸转阴时间为病程21 d。病例3 咽拭子转阴4 次，但同日和前后日粪便2019-nCOV 核酸检测出现2 次阳性，粪便转阴时间晚于咽拭子1周左右；病例4咽拭子2次阳性的同步粪便核酸检测阳性，血清抗体IgM 和咽拭子多次转阴后粪便2019-nCOV 核酸检测仍为阳性。3 例患儿（75%）符合《儿童2019 新型冠状病毒感染的诊断与防治建议（试行第一版）》〔2〕解除隔离标准，出院继续观察；1 例因粪便核酸检测持续阳性，出院至医学观察区继续留观；所有患儿近期预后良好，无并发症发生。

3 讨论

2019年12 月以来，随着COVID-19 疫情高发及更多地区开展病毒核酸检测，儿童感染病例数有逐渐增多的趋势，儿童也是COVID-19 的易感人群〔3〕。从目前收治的儿童病例情况来看，密切接触COVID-19 患者和无症状感染者是导致儿童感染的主要途径，多数儿童确诊者病情相对较轻，可无发热或肺炎表现，预后良好，多在1～2周内恢复，部分儿童病例或可进展为下呼吸道感染〔4〕。按照《儿童2019 新型冠状病毒感染的诊断与防治建议（试行第一版）》〔2〕对儿童病例的临床分型，本报告中4 例患儿均是轻症病例，主要症状为发热、咳嗽、咽痛，且表现都较轻，短时间内缓解，其中1例无症状隐匿起病；3例胸部影像学检查未见异常，因此诊断无症状感染1 例，轻型2 例，普通型1 例。根据流行病学调查显示2 例发病前有武汉市或周边地区旅居史，2例为家庭聚集性发病。这与已报道的上海1 例、深圳1 例及西安2 例儿童新型冠状病毒感染病例均是来自家庭聚集病例的报道有部分不一致情况〔5-7〕。提示除家庭内密切接触的主要传播途径，其他传播途径也要引起重视。由于目前儿童病例数较少，有待更多的流行病学及临床数据来进一步研究。

在实验室检查方面，确诊的COVID-19 成人病例在病程中可出现外周血淋巴细胞绝对数明显或进行性减少，CD4+和CD8+T 淋巴细胞亦有下降情况，提示新型冠状病毒侵入到机体内可消耗淋巴细胞，提示免疫性损失参与疾病的发生发展。本文中的4例患儿，只有1例低龄患儿出现白细胞和T淋巴细胞亚群指标较明显下降，2 例患儿CD4+绝对值指标小幅度下降，全部病例淋巴细胞计数均正常，未出现淋巴细胞减少现象，这可能与其天然免疫发育不完善有关，导致后续适应性免疫应答水平降低，似乎可以解释儿童病例表现轻微的临床特点及病程较短的原因，其相关具体机制仍值得深入研究〔8〕。

治疗转归方面，因疫情早期儿童病例报道较少，也无相应的治疗经验推荐及循证医学证据，为避免病情进展，在征得患儿家属同意情况下，4例患儿短期试用抗病毒药物基础上，根据临床症状及舌像给予中药汤剂辅助治疗，扶正祛邪、和解少阳、通达表里，促进疾病恢复，取得不错的疗效，传统中药治疗是本次疫情很突出的一个特点，仍需要大样本的临床病例进行对照观察研究。本报告中大部分病例咽拭子2019-nCoV 核酸转阴时间较短，个别病例咽拭子2019-nCoV 核酸转阴时间长达20 余天，患儿咽拭子转阴时间的中位数还需要大样本研究证实。部分患儿病程中无腹泻等肠道感染症状，出现粪便转阴时间晚于咽拭子；亦出现血清抗体IgM 和咽拭子转阴后粪便2019-nCOV 核酸检测仍持续阳性情况。《新英格兰医学杂志》报道美国首例确诊COVID-19 患者存在消化道症状，粪便样本2019-nCoV 核酸检测阳性〔9〕。中山大学附属第三医院粤东医院收治的7 例病患中，3 例在咽拭子2019-nCoV 核酸转阴后，粪便核酸仍呈阳性〔10〕。上述结果提示：2019-nCoV 可能具有嗜肠道特性，可能经粪-口途径传播，粪便核酸阳性的检测结果需要引起高度重视；咽拭子与粪便的核酸转阴时间不同步，因此患者除常规做咽拭子2019-nCoV 核酸检测外，还需重视采集粪便进行病毒核酸检测或行肛拭子检测。基于患儿咽拭子2019-nCoV 核酸转阴时间较短，在2次隔日咽拭子核酸检测阴性后，是否考虑增加连续2次粪便隔日核酸检测阴性才能达到出院和解除隔离标准，目前儿童粪便排毒持续时间暂无报道，后续将继续追踪观察研究。

至今尚未发现有明确的儿童作为成人传染源的报道，本文4例患儿家长均有极为密切的接触史，但无临床症状，且多次核酸检测均为阴性，基于儿童感染者临床特征及排毒时间等多方面因素，儿童无症状及轻症感染者作为呼吸道传染源的危害程度有限，但应警惕粪-口传播途径成为传染源管理的盲点而成为重要传染源。目前对于儿童新型冠状病毒感染的认识有限，有关儿童人群感染的流行病学、临床特征及轻症感染者的传播途径、意义等均有待更为深入的多维度研究。