浅谈县级公立医院如何构建现代医院财务管理运行机制

廖文鹏

从外部环境来看，随着医改工作的不断深入开展，要求公立医院实施药品耗材零差率。随着医疗保障局的成立，政府对医保资金的管控也会越来越严。另外，随着互联网的飞速发展，在线诊疗、网上医院、网上药房也如雨后春笋般出现及壮大，民营医院在内的一大批健康产业也不断在发展，这些都挤占了公立医院的发展空间。从内部环境来看，大多数县级公立医院重业务而轻管理，管理方式比较单一，管理工具运用的不够充分和灵活，运营的效率不够高。县级公立医院受外部环境变化的影响以及自身内部管理缺陷，发展遇到瓶颈，而政府对医院的投入有限，医院必须做出变革，要建立和完善现代医院管理体系，要重视财务管理在医院管理中的重要作用。

一、财务管理对现代医院管理的重要性

财务管理是现代医院管理体系的核心，财务职能的充分发挥有利于医院发展战略、社会效益、经济效益的实现，财务管理是将医院的发展战略、业务活动和资源配置有机串联起来的重要决策支持工具。

县级公立医院作为事业单位，财务管理的目标主要是实现公益性和医院运行的稳定性、有效性。笔者认为，医院的财务管理除了要重视做好日常的财务工作外，应该把主要精力放在全面预算管理、业财融合、成本管理、绩效管理、内部控制管理等上面，以及将这些管理工具与医院的战略结合起来，相互融合，形成互相协调、相得益彰的管理体系。

二、县级公立医院的财务管理现状

县级公立医院随着医改的深入开展以及医疗事业的发展，财务管理的水平在不断提高，但也存在一些问题。

(一)医院决策者对财务管理的重要性认识不深刻

大多数县级公立医院的决策者主要为医疗业务专家出身，医疗业务素养较高但财务管理经验不足，财务管理专业性水平不高。医院领导层整体对财务管理的重要性认识也不足，只是把财务管理作为一个职能部门的工作，不能将财务管理有效融入医院各项管理工作中去。

(二)预算管理不全面

县级公立医院没有建立全面预算管理体系，或者建立了体系，却存在组织架构不完善、预算编制粗糙、预算执行缺乏刚性和约束力等问题，加上缺少行之有效的考核与激励机制，使得有些医院的全面预算管理流于形式，没有真正发挥全面预算管理在医院经济管理中的重要作用。

(三)内部控制建设不完善

内部控制建设要求做到业务全覆盖，对医院各个环节加强监督与控制，对重点环节和重点项目要重点监控，这有利于医院的风险管理以及业务流程优化。大多数县级公立医院也建立了内部控制制度，但有些只是停留在制度上，一是因为内部控制会间接削弱管理者的权力，将权力约束在制度的笼子里，管理者开展内部控制建设的主观能动性不足。二是因为医院没有建立充分的内部沟通协调机制，在出现问题的时候会出现推诿，经营效率大打折扣。三是因为医院宣传不到位，员工对内部控制认识不足。四是反馈机制不健全，不能有效促进内部控制的实施。五是信息化水平限制。

(四)成本管理和绩效管理都是重核算轻管理，起激励导向作用不足

大多数县级公立医院实施成本管理，主要还是体现在成本核算，为绩效考核提供数据支持，而对成本计划、成本控制和成本分析考核等重视不足。仅就成本核算来看，基本上都进行传统的成本核算，科室成本核算按三级分摊，这种分摊方式不够精细，会导致后期的项目成本和病种成本核算也不够精细，而在按病种付费或是DRGs付费方式下，成本核算得越精细、越准确，对医院的管理越有好处。绩效管理也存在重绩效核算轻绩效管理，核算方法简单粗糙或指标的选择及权重的设置不够合理，存在主观性，体现公平公正不足，不能有效地调动人员积极性。

(五)财务人员的专业水平有待进一步提高

县级公立医院财务人员比较重视传统会计业务及核算，但管理会计思维较缺乏，注重执行而管理意识较薄弱，尤其是大数据时代背景下，数据挖掘及分析能力有待进一步提高，为决策层出谋划策以及推动各项管理工具的实施运转的作用发挥得不够充分。

(六)信息化建设不完善

大多数县级公立医院规模不大，整体信息化、智能化建设不完善，财务相关系统与医院信息化管理系统、办公系统等相独立，没有互通，或连接不畅，业财一体化融合不充分，工作效率不高。

三、如何构建县级公立医院现代医院财务管理运行机制

县级公立医院建立现代医院财务管理运行机制应该以战略目标为导向，科学制定战略规划和运营目标，全面梳理业务流程，实施全面预算管理，加强内部控制建设，综合运用成本管理、绩效管理等管理工具，发挥管理工具的协同效应，使医院的管理形成闭环，促使医院可持续和高质量发展。

(一)县级公立医院应树立战略管理理念

根据内外部环境以及医院自身状况，科学制定医院发展战略，医院的经营管理应以战略目标为导向，科学运用各种管理工具，促使医院可持续健康发展。

(二)医院领导层应重视财务管理

要充分发挥财务管理在医院决策管理中的参谋助手作用。可以通过建立健全总会计师制度或加强对财务分管领导的财务管理知识培训，加强对现有财务人员队伍的培养或引进专业人才等措施不断提高医院财务管理水平。

(三)进行全面预算管理

探索建立适应县级公立医院自身的全面预算管理组织架构，比如建立以职工代表大会、党委会或院长办公会、预算管理委员会、预算归口部门四级预算管理组织结构，建立健全预算管理制度体系，以战略目标为导向，制定合理的战略规划和经营目标，采取积极有效的方法进行预算编制，加强预算控制，进行预算分析和考核，最终实现战略目标。

(四)加强内部控制建设

以内部控制建设为抓手，完善医院风险管理，优化业务流程。通过内部控制建设，医院可以防范风险，减少损失，可以对医院内部管理活动的流程进行梳理，进而优化管理流程，提高医院的管理水平。县级公立医院要加强内部控制建设，把内部控制建设嵌入医院管理各环节，对重点业务和重要环节要加大控制力度。财务管理可以以内部控制建设为抓手，在资金管理、采购管理、全面预算管理、合同管理、资产管理、工程建设管理等方面管控风险、优化流程，建立各部门协同机制，不断提高医院的运行效率。另外，要加强内部控制的督导和评价，要发挥医院内部审计部门和纪检监察部门的职责，可以通过主管部门参与内部控制评价或者通过聘请会计师事务所审计，形成外部监督机制。

(五)树立成本管理理念，提高成本管理水平

县级公立医院要走精细化管理道路，需要重视成本管理并不断提高成本管理水平。大多数县级公立医院由于粗放式发展，成本管理基础相对较薄弱，县级公立医院加强成本管理，首先应该在医院倡导成本管理理念，使成本管理深入人心，要逐步完善成本管理体系，科学进行成本预测，制定成本计划，加强成本控制，进行成本核算，重视成本分析和考核。对成本核算而言，在完善传统成本核算的基础上，可以逐步探索实施目标成本法、作业成本法等先进成本核算方法。

(六)加强绩效管理

县级公立医院应重视绩效管理，绩效管理是医院经济管理中的重要管理工具，绩效管理不是简单的计算绩效，是通过结合医院的发展战略，制定一套与自身特点相匹配的绩效管理方案，探索建立医院整体层面、职能科室层面、业务科室层面与医院员工层面的有层次、有激励导向的绩效考核标准及绩效评价机制。在指标的设置上应注重指标激励的导向性，注意经济效益与社会效益相结合，长期目标与短期目标相结合，财务和非财务指标相结合，重视职能科室、业务单元及员工的反馈。在绩效考核方法的选择上，可以探索实施适合医院自身的关键绩效指标法或平衡记分卡管理等方法。例如，可以通过绘制战略地图的形式，建立医院平衡记分卡绩效管理体系，在各个层面上制定符合医院自身管理需要的关键绩效指标体系，这样，可以建立与战略结合的多维度绩效管理及考评体系。

(七)加强人才队伍建设

县级公立医院的发展离不开人才，不仅要加强医疗护理人才队伍建设，还要加强管理及后勤人才队伍建设。对财务管理来说，县级公立医院要通过加强培训和引导，使现有财务人员转变观念，提高专业能力，加大培养管理会计人才，可以引入财务专业人才，不断提高县级公立医院的财务管理水平。

(八)加强医院信息化建设

医院加强信息化建设有利于提高工作效率，提升管理水平。县级公立医院可以在医院原有HIS系统、财务系统、办公系统的基础上增加模块，集成开发，或是与专业的财务软件机构合作，建立和完善全面预算管理、内部控制、成本管理、绩效管理等管理信息化平台，做到信息互通、数据共享、操作简洁，为医院财务管理机制的顺畅运转提供技术保障。

四、结语

随着公立医院改革的深入，县级公立医院进行精细化管理是大势所趋，而财务管理是医院精细化管理的重要方面和实施路径，县级公立医院要重视财务管理，不断拓展财务管理职能，建立现代医院财务管理运行机制，发挥全面预算管理、内部控制、成本管理、绩效管理等管理工具在医院管理中的重要作用，实现医院可持续、高质量发展。