ICU护士对慢性阻塞性肺疾病机械通气患者早期活动护理现况及其影响因素分析

秦 霞 王 芹 李雪华 朱小英*

（昆山市第一人民医院，江苏 昆山 215300）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）已成为一个全球的公共卫生问题[1]，COPD导致衰弱发病率为9%～28%[2]，晚期易并发呼吸衰竭等多种并发症。机械通气（mechanical ventilation，MV）是COPD基本治疗方法，为维持患者生理稳定性，防止非计划拔管事件发生，多对患者采取制动措施，而这将在一定程度上对患者的意识与神经肌肉功能产生损害[3]。尽管已有证据显示：ICU呼吸衰竭患者实施早期康复活动能有效缩短机械通气时间，减少住院天数及防止神经肌肉功能萎缩等并发症的发生[4]。但由于目前国内大部分医疗机构水平限制，早期活动人员及设备存在局限性，阻碍了早期活动的临床实施及开展[5]。本文主要针对ICU护士对COPD机械通气患者实施早期活动的护理知识、态度及行为调查，了解实际临床工作中COPD机械通气患者早期活动的护理现状，并分析影响因素，为COPD机械通气患者的早期康复护理提供现实临床依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采样便利抽样法，选取昆山市二级以上医院ICU护士为研究对象。纳入标准：①ICU工作年限≥1年；②在职、注册护士；③明确调查目的；④自愿参与，无精神疾病。排除标准：①实习或进修护士；②因病假、事假无法参与者。

1.2 方法

1.2.1 护士一般情况调查表 包括年龄、学历、职称、ICU工作时间、职务及是否为专科护士（见表1）。

1.2.2 ICU护士对COPD机械通气患者早期活动知识、态度及行为现状调查 采用自行设计的《ICU护士对COPD机械通气患者实施早期活动护理知识、态度、行为调查表》进行调查。调查表共包括22个条目，每个条目包括知识、态度和行为评价。该调查表采用4级评分法（4为非常相关、3为较强相关、2为弱相关、1为不相关），通过3位护理专家（博士2人、硕士1人）进行内容效果评价，量表效度指数为0.93，信效度较好。

表1 参与调查ICU护士基本资料情况（n=123）

1.2.3 资料收集方法 对符合标准的护士进行问卷调查，由两名本研究团队成员介绍调查目的及填写方法，问卷当场收回，要求15 min内完成。本研究团队共发出问卷130份，收回有效问卷123份，有效率94.62%。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行统计分析。采用百分比、均数、标准差等描述ICU护士一般资料情况、知识、态度及行为得分，采用单因素方差分析、比较不同特征ICU护士知识、信念和行为得分差异，采用逐步多元线性回归分析其影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 结果

2.1 ICU护士对COPD机械通气患者早期活动的知识、态度及行为的单因素方差分析 见表2。

2.2 ICU护士对COPD机械通气患者早期活动的知识、态度及行为的多因素分析 分别以ICU护士对COPD机械通气患者早期活动的知识、态度及行为得分作为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，进行逐步多元线性回归分析（见表3）。

表2 ICU护士对COPD机械通气患者早期活动的知识、态度及行为单因素方差分析（n=123，）

表2 ICU护士对COPD机械通气患者早期活动的知识、态度及行为单因素方差分析（n=123，）

表3 ICU护士对COPD机械通气患者早期活动的知识、态度及行为的多因素分析

3 讨 论

3.1 ICU护士年资越高，其对COPD机械通气患者实施早期活动的知识、态度及行为得分越高，是主要的影响因素 由本调查结果可知，ICU工作年限＞10年的护士对COPD机械通气患者早期活动的知识、态度及行为得分分别为（53.85±7.31）分、（61.4±4.65）分、（51.95±3.63）分，5～10年的护士得分分别为（48.22±7.37）分、（59.78±7.66）分、（41.76±1.07）分，而＜5年的护士得分分别为（40.10±7.77）分、（49.71±6.98）分、（35.42±5.13）分，三组护士通过方差分析，有明显的统计学意义。年资是ICU护士对COPD机械通气患者实施早期活动的知识、态度及行为的影响因素，说明工作年限越长，得分越高。分析其原因，一方面与年长的ICU护士接受过相应的早期活动知识培训，有相关的护理患者早期活动的临床经验有关。另一方面，高年资护士在完成临床工作之余，能有意识地关注患者的预后，工作角色定位准确[6]。而年资低，得分越低，与ICU青年护士多局限于常规治疗与护理，不具备关注早期活动实施意义和效果的意识[7]，对患者早期活动不能开展造成的风险缺少预判性，不能保证患者的安全有关。

3.2 ICU护士能级越高，其对COPD机械通气患者实施早期活动的知识、态度及行为得分越高，是主要的影响因素 昆山市二级以上医院护士能级分配从低到高分为5级，N0、N1、N2、N3、N4，其中N4为ICU护理单元的组长，组长是工作＞10年以上并有较强的专科能力才能竞聘的。根据本调查结果可知，N4护士对COPD机械通气患者早期活动的知识、态度及行为得分分别为（53.32±7.10）分、（61.32±4.76）分、（47.58±6.89）分，相较于N1、N2、N3的得分，比较有明显的统计学意义。

能级高的护士集中在本科以上学历，说明学历越高，分数越高，这可能与高学历者对专业知识掌握能力高于低学历者有关。本科以上学历的护士对新事物、新进展的接受能力强，对专业领域新知识的求知能力强；另外这部分护士不仅受教育时间长，而且在理论与实践相结合的过程中逐步形成了整体护理的思维[8]。省级、市级专科护士都属于能级高的范围，因为专科护士接受过系统规范性培训，善于关注患者远期结局，具备更强的核心综合能力，落实早期活动依从性更高[9]，管理者应将专科护士立足于临床，充分发挥其引领示范作用。而能级低的护士，集中在工作3～5年的护士，这类护士知识、态度及行为得分分别为（35.88±2.87）分、（46.00±0.00）分、（33.13±4.79）分，均处于低水平，说明能级低的护士接受的培训不规范系统，与田刻平等人的研究是一致的[5]，这部分护士需要接受系统规范的培训和带教，以提高意识，并将学习效果纳入考核，提高护士的重视程度。只有从理念上认可早期活动，ICU护士才能真正执行，落实于日常工作中[10]。

3.3 ICU护士对COPD机械通气患者早期活动的临床实施现况 从临床调查发现，ICU护士对COPD机械通气患者早期活动的临床实施均处于较低水平，早期床上被动及主动活动70%能做到，床边坐立、坐床旁椅实施情况只有10%能做到，而床边站立、下床行走两项均未做到，而早期活动借助医疗设备来辅助完成只占10%，临床实施早期活动主要依靠护士主导。

国内外大量研究[11-12]均表明，对患者进行特定的早期活动是安全的。2013年，美国胸科学会和欧洲呼吸学会发表了“肺康复循证医学指南”联合声明，下肢运动训练作为COPD患者肺康复必需内容，推荐等级为1A级[13]，早期运动训练可以明显提高患者各组肌群的肌力及耐力，可以提高患者的运动能力，提高肌肉力量并增加呼吸肌的力量，防止气道过早陷闭，缓解呼吸困难[14]，从而减少机械通气时间及ICU住院日。原则上所有的COPD患者都是肺康复（或下肢运动）的适合人群[15]。

随着重症医学的专业化发展和ICU医护人员理念的转变，护理人员越来越重视COPD患者早期运动康复护理工作。但目前实施早期运动仍存在很多问题，一方面，运动方式、活动量与频率、使用仪器等，不同医院缺乏统一标准；另一方面，护士担心患者在活动过程存在安全风险，担心拔管或增加患者心肺方面的负担。此外，ICU护士缺乏相关系统规范的培训，工作繁忙，人员配比不足[16]，还有临床医疗辅助器械的缺乏也是造成早期活动不能顺利开展的主要因素，与吕露露与张雪静[17]提出的观点一致。目前，昆山市大部分医院COPD机械通气患者仍处于早期运动锻炼的传统阶段，建议二级以上医院ICU增加护士人数，增加脚踏车、运动训练仪等设备辅助护士开展早期活动。

4 小 结

近年来，越来越多的学者认识到进行早期活动在COPD机械通气患者中的重要性，尽早开始主动和被动运动是危重症护理发展的必然趋势。目前提倡多学科综合治疗模式（multidisciplinary treatment，MDT），但在国内COPD机械通气患者早期活动临床开展过程中，ICU护士仍然是主导者，很多医院尚无呼吸治疗师、职业康复治疗师等专业人员。目前，ICU护士对COPD机械通气患者早期活动的知识、态度得分处于中等水平，实践行为处于较低水平，特别是能级及年资低的护士，护理管理者需要进一步制订切实可行的早期活动实施流程和方案，给予专业的临床培训和教育，并形成长效机制，以促进早期活动在临床上顺利开展，减轻护理工作量，节省护理人力资源，提高护士实施早期运动训练的依从性，同时促进患者早日康复，改善预后。另外还需要多中心研究，扩大样本量，提高说服力，为COPD机械通气患者早期活动的开展提供参考依据。