不同药物治疗剖宫产子宫切口憩室所致异常子宫出血患者的临床疗效及对其ER、PR、VEGF表达的影响

罗 芬 雷 萍 劳金美 吴晓媚

（珠海市妇幼保健院，广东 珠海 519000）

剖宫产子宫切口憩室是指剖宫产后的子宫切口由于愈合缺陷出现在切口处与宫腔相通的一个凹陷，属于剖宫产术的远期并发症之一[1-2]。近年来，随着剖宫产率持续上升，剖宫产子宫切口憩室发病率亦呈上升趋势。剖宫产子宫切口憩室常见症状为异常阴道出血，表现为经期延长、经间期出血、性交出血、小腹坠胀感[3]。雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）参与到异常子宫出血中，而且其的表达与病情的严重程度具有紧密的关系[4]。为探究ER、PR、VEGF的表达与药物治疗剖宫产子宫憩室所致异常子宫出血的关系，本次研究选取2018年12月至2019年12月期间我院收治的剖宫产子宫切口憩室所致异常子宫出血患者60例作为研究对象，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月至2019年12月期间我院收治的剖宫产子宫切口憩室所致异常子宫出血患者60例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与观察组，各30例。对照组患者中年龄22～34岁，平均（28.53±3.26）岁；孕次1～4次，平均（2.56±0.98）次。观察组患者中年龄23～34岁，平均（28.96±3.45）岁；孕次1～4次，平均（2.49±0.80）次。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①年龄20～45岁；②曾接受剖宫产术，术后出现月经淋漓不尽，持续半年以上；③就诊前未接受任何治疗，治疗期间两组患者均未使用其他激素类药物；④用药前后行宫颈刮片排除宫颈病变，抽血检测血绒毛膜促性腺激素及性激素排除妊娠及内分泌因素引起的异常子宫出血，联合阴道超声检查和宫腔镜检查，确诊为剖宫产子宫切口憩室[5]；⑤所有患者均无生育要求，患者既往剖宫产术式均采用子宫下段剖宫产术。排除标准：①宫颈病变者；②妊娠及内分泌因素引起的异常子宫出血者；③子宫内膜病变者；④雌孕激素过敏者；⑤生殖道发育异常等宫内节育器禁忌证者；⑥患有乳腺癌及静脉血栓性疾病等雌激素使用禁忌证者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 患者给予月经第1天口服复方口服短效避孕药优思悦（Bayer Australia Ltd，注册证号H20140972，规格：28片/盒），在使用本品的第一个周期,告知患者每日服用1片浅粉红色药片，告知患者从月经周期的第1天开始（第1天指的是月经的第1天）[6]，连续服用24 d，随后在第25～28天每日服用1片白色无活性药片。

1.3.2 观察组 患者给予月经第3～7天宫内放置曼月乐（德国拜尔先灵芬兰子公司），含有左炔诺孕酮52 mg，每日释放20 μg，放置前探测宫腔深度≤10 cm[7-8]。

1.4 观察指标及判定标准 ①观察两组患者的治疗情况，包括两组患者是否均顺利完成参与本次研究，观察组患者是否发生曼月乐脱落情况，对照组患者是否发生漏服及停药情况。比较两组患者治疗1、3、6个月后的出血改善情况，采用Liktert 5级评分法（0～4分）进行评估，分为效果较差（0分）、效果差（1分）、效果一般（2分）、效果较好（3分）、极好（4分）。②比较两组患者治疗前、治疗3个月后、治疗6个月后的ER、PR、VEGF的表达水平变化情况。采用S-P免疫组化技术检测患者子宫内膜VEGF、ER、PR的表达水平变化情况[9-10]。根据Sinicrope改良法对子宫肌细胞中ER和PR的表达情况进行评分：以切片中染色细胞百分数＜5%（评分0分）、5%～25%（评分1分）、25%～50%（评分2分）、50%～75%（评分3分）、75%～100%（评分4分）为界分5级。根据不显色（评分0分）、浅黄色（评分1分）、棕黄色（评分2分）和深棕色（评分3分）4种染色强度进行评分。结合染色细胞计数及染色强度的总得分进行 ER和 PR表达水平的评分：0～1分为阴性（－），2～3分为弱阳性（+），4～5分为中度阳性（++），＞5分为强阳性（+++）。

1.5 统计学方法 应用SPSS25.0统计学软件分析数据，VEGF、ER、PR表达情况等计量资料以（）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗情况及治疗1、3、6个月后出血改善情况评分的比较 观察组患者未发生曼月乐脱落情况，对照组患者未发生漏服及停药情况。全部患者均顺利完成参与本次研究。观察组患者治疗1、3、6个月后出血改善情况评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗1、3、6个月后出血改善情况评分的比较（分，）

表1 两组患者治疗1、3、6个月后出血改善情况评分的比较（分，）

注：与对照组比较aP＜0.05。

2.2 两组患者治疗前、治疗3个月后、治疗6个月后ER、PR、VEGF表达水平变化情况的比较 治疗前，两组患者ER、PR、VEGF表达水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3个月后、治疗6个月后，两组患者ER、PR表达水平均较本组治疗前明显降低，VEGF表达水平均较本组治疗前明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者ER、PR表达水平均较对照组降低、VEGF表达水平较对照组升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前、治疗3个月后、治疗6个月后的ER、PR、VEGF的表达水平变化情况的比较（）

表2 两组患者治疗前、治疗3个月后、治疗6个月后的ER、PR、VEGF的表达水平变化情况的比较（）

注：与本组治疗前比较aP＜0.05；与对照组同时点比较bP＜0.05。

3 讨 论

剖宫产是处理各类高危妊娠和异常分娩的有效方法。近20年来，随着社会进步和医疗技术的不断发展，世界范围内的剖宫产率显著增加。剖宫产术后子宫切口憩室是剖宫产术后并发症[11]。剖宫产术后子宫切口憩室的概念在1999年由Erickson提出后，2001年Monteagudo 等观察到剖宫产术后的女性异常子宫出血的发生率非常高，并证实了这些症状与前次剖宫产术后瘢痕相关。尽管降低剖宫产率是最有效的降低该病发病率的办法，但我国剖宫产率一直居高不下，瘢痕子宫的女性患者数量巨大，子宫切口憩室引起的异常子宫出血为临床常见的子宫异常出血原因之一[12]。一旦确诊需积极处理，但目前对于该疾病的处理尚无统一的治疗方法，因此探索剖宫产术后子宫切口憩室所致异常子宫出血的药物保守治疗的临床方案有着重要的临床意义。

药物治疗主要有口服短效避孕药和宫内放置曼月乐两种：①口服短效避孕药经外源激素作用，使宫腔和憩室的内膜同步发育、脱落，可同时调节内膜ER、PR、VEGF的表达，修复子宫内膜及止血。现今口服短效避孕药中雌激素、孕激素的剂量均相对较高，对肝脏功能、凝血机制有潜在的影响，应限制用药；若发生漏服，则可能导致异常子宫出血症状加重。低剂量的雌孕激素对于子宫切口憩室引起的异常子宫出血是否有治疗作用有待进一步研究。②曼月乐持续稳定释放微量的左炔诺孕酮，直接作用于子宫内膜，使其长期萎缩，避免经血潴留所致阴道出血[13-14]，可同时调节内膜中ER、PR、VEGF的表达，进一步修复子宫内膜及止血[15]。剖宫产后子宫切口憩室所致异常子宫出血受多种因子的调控，其中VEGF被认为是作用最强、特异性最高的调控因子，通过自分泌或旁分泌机制刺激血管内皮增生、移位和结构形成，促进血管生长发育并维持血管的通透性[16]。子宫受损后导致子宫异常出血，需要更多的血管供应，VEGF在子宫内膜用旁分泌、细胞内分泌及自分泌的形式使血管内皮细胞得到修复，促进细胞加快生长、繁殖，使子宫内血管形成因子加速形成，促使内皮细胞形成新血管，子宫内膜出现毛细血管，减少子宫出血。

本文研究结果显示，治疗3个月后、治疗6个月后，两组患者ER、PR表达水平均较本组治疗前明显降低，VEGF表达水平均较本组治疗前明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者ER、PR表达水平均较对照组降低，VEGF表达水平均对照组升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，曼月乐和短效避孕药优思悦两种药物治疗剖宫产子宫切口憩室所致异常子宫出血患者均能取得显著的临床效果，且曼月乐用药依从性优于优思悦，其作用机制可能是调节ER、PR、VEGF的表达。