心衰中医辨证存在的问题与对策＊

于清华，刘淑荣，陈松柏，翟 颖，梁茂新

（1.吉林省中医药科学院 长春 130021；2.辽源市中医院 辽源 130000；3.辽宁中医药大学基础医学院 沈阳 110032）

心力衰竭（又称心衰）是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂的临床综合征，是各种心脏病的严重和终末阶段，是绝大多数心脏疾病的最终归属，发病率和病死率居高不下。近期流行病学调查[1]显示，35-74岁成年人中约有400 万心衰患者，病死率为30%，5年病死率高达67%，与一些恶性肿瘤相当。中医辨证论治或中西医综合治疗心衰，疗效确切。然而，在中医辨证权威文献之间、权威文献与学术界之间、学术界内部相互之间，所采用的辨证标准与目前现实临床实践中的辨证却有较大差异，这会导致临床辨证论治经验的归纳整理难以进行。因此对中医的权威文献进行分析比较，找到心衰辨证标准的差异，揭示近年来学术界心衰临床辨证存在的弊端，寻求解决的基本方法和对策，已成为中医辨证论治心衰亟待解决的重要学术问题。

1 权威文献心衰中医辨证比较分析

近年来，包含心衰的辨证规范内容，并广泛为中医临床、科研作为标准的权威文献，主要有《中药新药临床研究指导原则》[2-3]（以下简称《原则》）、中医院校规划教材《中医内科学》[4-5]、《中医内科与临床》[6]《心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案(试行)》[7]、心衰诊疗专家共识[8-9]等，由这些权威文献可把握心衰辨证的基本情况。

本研究为便于比较心衰辨证分型在各种权威文献中的差异性，对于同证而异名者，作合并处理，顾名思义，气阴两虚证与气阴两亏证、心气阴虚证，气阴两虚血瘀证与气阴两虚心血瘀阻证，阳气亏虚血瘀与阳气亏虚血瘀水停，属同证异名。结合症状表现，心阳虚脱与阳衰气脱；心衰阳虚证必然出现水泛的征象，故与阳虚水泛证，大体亦属同证异名。从具体构成情况来看，两个版本《原则》心衰中医诊断标准分别设定5证和7证，其中心气阴虚（气阴两亏）、心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛4证完全相同，保持了《原则》标准修订的连续性；而1993 年版的心阳虚脱证，替换为2002 年版的阴竭阳脱证，两证的异同尚有待确认，新增心肺气虚、痰饮阻肺2证，两个版本心衰辨证标准的差异性明确展现出来。“十一五”《中医内科学》教材中无心衰的相关章节，在“十二五”、“十三五”《中医内科学》和《中医内科与临床》中，共有气虚血瘀、气阴两虚、阳虚水泛3证，“十二五”版教材另有痰饮阻肺证，“十三五”版教材则有喘脱危证，《中医内科与临床》则为阳衰气脱证，三书各有一证之差。由于喘脱危证未能明确是阳脱、阴脱亦或阴竭阳脱，故与阳衰气脱证的异同仍待议定。

表1 权威文献心衰辨证构成一览表

《心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案(试行)》确定4 证，皆为复合证，否认了单证的存在。与之相反，《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》规范为7证，均为单证。《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》明确的3证亦为复合证(见表1)。

由表1 不难看出，8 部权威文献心衰辨证数量不等，单证与复合证互有参差，辨证称谓各有异同，各辨证标准相差较大。特别是近几年专家共识确认的辨证标准，与《原则》和教材少有重叠，差别更甚。

经归纳，8 部权威文献辨证构成及频次如下：气虚血瘀证、阳虚水泛证（阳虚证）各6 次，气阴两虚证（心气阴虚证、气阴亏虚证）5 次，心肾阳虚证、痰饮阻肺证、心阳虚脱证（阳衰气脱证）、阳气亏虚血瘀证（阳气亏虚血瘀水停证）、气阴两虚血瘀证（气阴两虚心血瘀阻证）各2 次。出现1 次诸证有气虚证、阴虚证、血瘀证、水停证、痰浊证、心肺气虚证、阴竭阳脱证、喘脱危证、心肺气虚血瘀饮停证和肾精亏损阴阳两虚证，共计18 证。严格说来，水停证乃水肿之别称，不能视为地道的证。如上所述，心衰在各权威文献中的辨证标准的混乱程度，可谓窥一斑而知全豹。

2 心衰的临床辨证比较分析

通过检索中国知网（CNKI）、万方数据库及中国博士学位/优秀硕士学位论文全文数据库、维普数据库，以“心力衰竭”“心衰”“辨证论治”“辨证”“辨证调护”等为关键词，对近20 年有关心衰的中医辨证、辨证调护及辨证论治的文献200 余篇进行检索，按纳入标准与排除标准进行甄选。纳入标准：文中对心衰进行多种辨证的文献。排除标准：采用一方、一法治疗一证的文献。最终采用116 篇。通过对入选文献整理分析，发现各家执行标准各异，有参照权威文献辨证标准者，有变通权威文献辨证标准者，亦有完全不执行各辨证标准，自立标准灵活辨证者。临床心衰辨证完全处于混乱状态。为整体把握中医临床对心衰的辨证规律，本文特归纳如下。

2.1 参照权威文献辨证标准

朱红俊等[10]完全执行2002 版《原则》标准，将心衰分为心肺气虚、气阴两亏、心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、痰饮阻肺、阴竭阳脱7 证，王恒和等[11]保留了2002版《原则》的心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、心肺气虚、气阴两亏5 证，但痰饮阻肺、阴竭阳脱2 证未采纳。周育平等[12]采用了2002 版《原则》心衰6 证，即心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、心肺气虚、气阴两亏和痰饮阻肺证，舍弃阴竭阳脱证。由此可见，临床上参照《原则》辨证，并非原封不动，而是有所取舍。至于依据两版《原则》辨证标准中一证或几证诊治心衰的报告较多，在此不做赘述。在多部辨证诊断标准中，《原则》的应用最为普遍。

2.2 变通权威文献辨证标准

还有部分临床辨证参照权威文献时有所增减，如任建歌等[13]参照“慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识”拟定的气虚、血瘀、阳虚、阴虚、水停、痰浊6 证，增加气虚血瘀水停证。俞兴群等[14]将2002 版《原则》气阴两虚证变通为气阴两虚夹瘀证，王娟等[15]在气虚血瘀基础上变为气虚血瘀水停兼夹痰浊证，黄平东等[16]在阳虚水泛基础上变为阳气虚血瘀水停证，均属此类，不胜枚举。

2.3 自立标准灵活辨证

不参照各辨证标准另起炉灶者，根据临床经验、或主观意愿自行辨证者亦不少见。马中夫等[17]将心衰辨为心气虚证、心气阴两虚证、心阳虚肺瘀血证、心肺气阴两虚、胃肠血瘀证、心阳暴脱证、血瘀证、水瘀证多证；马玉亮等[18]辨为气阴两虚、胸阳痹阻，心阳不振、心血瘀阻，肺肾气虚、痰浊内盛，阳气衰微、水湿泛滥4个复合证，诸如此类，比比皆是，足见心衰临床辨证离散程度之甚。

为把握临床心衰辨证整体的构成情况，对入选的116 篇中同证异名予以归类。将血瘀饮停、血瘀兼水停、血瘀水阻与血瘀水停归为血瘀水停证，心阳亏虚夹瘀阻证、阳气虚血瘀与阳虚血瘀归为阳虚血瘀证，血瘀兼痰浊、血瘀痰阻、痰瘀互阻、痰瘀阻络与痰瘀互结一并称为痰瘀互结证，脾胃气虚痰瘀互结、气虚痰饮瘀阻归为气虚血瘀兼痰浊证，水饮、水停与水饮内停亦属此类。剔除重复，共得38 证（见表2）。在权威文献18 证基础上，临床辨证或独树一帜，如痰热壅肺证、胃肠血瘀证等；或灵活组合成复合证，如心肾阳虚血瘀水停证、心脾阳虚兼血瘀水停、心气虚兼血瘀水停、阳虚水泛夹瘀证等。若包括此类情况，实际扩充到108 证，增加了6 倍之多，令人难以置信。心衰临床辨证种类繁多，不可避免造成诊疗偏差。目前心衰辨证混乱的症结何在？值得学术界沉思。

由表2 可知，心衰阳虚诸证有阳虚水泛、心肾阳虚、阳气虚脱、心阳虚、脾肾阳虚5 证，当均有水肿，如何定位在中医的心、脾、肾？5证区别何在？痰饮诸证有痰饮阻肺、痰浊、水饮内停、水气凌心、痰阻心脉、痰浊水饮内停、饮停心肺证7 证，涉及痰、饮、水、浊具体如何辨别？7证有何差异？痰有广义、狭义之分，痰饮阻肺、痰阻心脉之痰如何区分？气虚诸证有心肺气虚、心气虚、气虚水饮、肺肾气虚4 证，是并列、交叉亦或包含关系？血瘀诸证除血瘀水停外，痰瘀互结、气阴两虚夹瘀、气虚血瘀兼水饮、气虚血瘀、气虚血瘀兼痰浊、心阳虚肺瘀血、气陷血瘀水停、阳虚痰饮瘀阻、心肾阳虚水瘀互结、气虚血瘀水停兼夹痰浊10证均为兼夹证，各证如何鉴别？在慢性心衰的情况下，那些未明确“水停”“水饮内停”“水饮”“饮停”“水泛”“水气”的诸证是否出现水肿？诸如此类，均需要条分缕析，加以解决。

权威文献明确心衰中医病位在心，涉及肺、脾、肾四脏，因此学术界采用脏腑辨证结合八纲辨证的方法，使临床辨证的脏腑定位呈现多种复合状态，如心肺气虚、饮停心肺、心脾阳虚、心肾阳虚、肺肾气虚、脾肾阳虚、心阳虚肺瘀血证等。关于单证和复合证的存在方式也十分复杂，心血瘀阻属于单证，而气滞血瘀、气虚血瘀、气陷血瘀、痰瘀互结、阳虚血瘀则属于较为基础的复合证，表2 中气阴两虚夹瘀、阳虚痰饮瘀阻、气虚血瘀兼痰浊3种复合证则更为复杂。鉴于心衰极其有限的临床表现，能否满足各种复合证的诊断和鉴别诊断？临床是否具有可操作性？倘若没有，便失去了存在的价值。

事实说明，心衰中医临床诊断诸证林立，诸证间关系错综复杂，难以把握。在这样错综混乱的辨证诊断基础上的辨证治疗、选方用药，其取得的临床疗效的比例可谓堪忧。

3 心衰辨证相关症状的考察分析

正是由于中医学术界临床辨证的随意性，导致目前心衰辨证出现数十种证型的混乱局面。由于中医的证候或者说是证型，是从望、闻、问、切四诊中获得的一系列相互关联的症状、体征加以提炼、抽象而得，每个证则多是由个数不等、或为特异性或非特异性的病史、症状、舌象、脉象抽象而得出，因此通过考察分析心衰各个证表现出来的不同症状表现，可更加清晰的发现心衰临床辨证处于混乱状态的症结所在。表2提示，心衰气阴两虚证临床出现频次最高，故以气阴两虚证的症状表现构成和症状间的关系为例，分析与辨证相关症状中存在的问题。

表2 学术界心衰临床辨证统计表

通过收录检索文献中心衰气阴两虚（心气阴虚）列举出的症状，可注意到，与推出众多新证不同，在权威文献各证所属症状之外，学术界未能给出各证的新症状。属心衰气阴两虚证的临床报道，多采用《原则》气阴两虚证症状标准。查阅心衰气阴两虚相关论文120篇，选取详细记载气阴两虚证症状者20篇，归类同症异名，如心悸与心慌，面色苍白与面色皎白、面白无华，水肿与浮肿、面浮肢肿、面肢浮肿，乏力与疲乏、倦怠，心烦与五心烦热，面颊暗红与面颧暗红，夜寐不安与失眠、睡眠不佳，舌红与舌质红，少苔与苔少，脉细数与脉细数无力、细弱无力等，共得症状82个，将出现频次≥2 者共33 个，依次列表（见表3）。另有咽喉干痛、入夜尤甚、倚息不得卧、咳血、两颧潮红、胸痛、多梦、多痰、小便短赤、面颊红紫或有赤缕血丝、嘴唇与指甲呈青紫色、潮热、目眩、发绀、唇甲色淡、舌红少津，苔薄白、脉沉细涩、脉虚数、脉沉弱、脉沉、舌苔中有剥脱、舌偏红而干或有齿印25 个症状各出现1 次，未列表中。在表3 所列气阴两虚证33 个症状体征中，局部症状（心悸、气短、胸闷、气喘）和躯体症状共23个，舌苔脉象10 个。单次出现的局部和躯体症状16个，舌脉9个，可见，相较症状来说，舌脉象因医者判断的个体差异而主观性更强，变异比例更大。

针对表3 归纳的气阴两虚证所属症状和舌脉象，至少可发现五方面问题：

（1）症状表现多。西医学诊断疾病症状表现通常只有3-5 个，而目前中医学诊断疾病的症状多者不过6-7 个，再加对应的异常舌象、脉象，做出相应的辨证诊断。而表中33 个症状和舌象、脉象，各自体现的证属性并非专一的，全部支持气阴两虚证的诊断。于是，一些混入其中、专属性不强的症状（如腰膝酸软、耳鸣、面色晦暗等），即可淡化气阴两证的诊断，降低了气阴两虚证的标准化、规范化诊断水平。

表3 心衰气阴两虚证所属症状频次分布

（2）非心衰症状的羼入。心衰以心悸、气喘、肢体水肿为主症，早期可表现乏力、气短、动则气喘，心悸，继而加重出现喘不得卧，尿少，肢肿。这些症状与表3所列心悸、乏力、气短、浮肿、尿少症状相吻合。而表3口干、心烦、头晕、盗汗、腰膝酸软、咽燥等症状，也是心衰临床辨证的诊断依据，但其与心衰之间并未见直接联系，若与心衰毫无关联，这些症状又为何出现在心衰的症状中？

（3）症状与舌脉象属性相互抵牾。面色晦暗、面白无华与两颧潮红、面颊暗红，舌红少津与舌质淡胖，无苔与苔白滑，脉细数与脉结代，同一部位的症状和舌脉象或者完全相反，或者差别较大，却属于同证症状，令人费解。

（4）脉象诊断缺乏客观性。气阴两虚证所见脉细、脉细数、脉沉细涩、脉虚数、脉细弱无力、脉沉弱、脉沉、脉沉细，似有微小差别。临床诊断时，如何精准把握与确认？倘若“心中了了，指下难明”，不如删繁就简，重新规范。

（5）症状、舌脉众多，辨证难以取舍。一个心衰气阴两虚证所属症状和舌脉象30 余种，针对具体病例，不可能一应俱全。由收集到的症状和舌脉象可知，即便对同一个气阴两虚证，人们同样各取所需，自行其是，无具体操作时统一、规范的取舍标准。

以上五个方面问题已昭然若揭，严重性不容小觑。

4 心衰辨证规范的思考与对策

事实证明，中医辨证标准的混乱现象，使心衰的中医辨证论治及相关研究，陷入随意性、不确定性的混乱中，给前期获得的临床疗效和研究成果涂上了一层阴影，影响了辨证论治优势的发挥和诊疗经验的推广。面对这一现状，人们试图通过支持向量、因子分析、聚类分析、熵的复杂系统分划等多种方法进行心衰等多种疾病辨证规范研究，而仍未能解决辨证混乱现象的关键所在，是由于学术界尚未认识到辨证所属症状、舌象、脉象一直广泛存在的大量问题。通过长期以来对中医辨证存在问题的研究和思考，可以考虑从以下几个方面对心衰辨证进行规范。

（1）各种权威文献如《原则》、中医院校规划教材《中医内科学》[4-5]、《中医内科与临床》[6]及《心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案(试行)》[7]、心衰诊疗专家共识[8-9]等对心衰的辨证标准不同是导致心衰辨证混乱的重要原因，鉴于此，若中医界能组成统一、规范的疾病辨证团队，并实现各团队的有效协调沟通，可从源头解决辨证标准混乱的现象。

（2）规范心衰辨证的症状、舌象及脉象。通过全面总结整理古今心衰各辨证标准和症状体征等，对症同而名异、多种症状、体征相互复合，重新修订。对用于心衰辨病的特异症状和心衰辨证的特异症状的差异性进行比较是重中之重，先行确定辨病的症状，然后对与疾病辨病无关，只是用于辨证的症状、体征，再进行全面考察，删繁就简。这是实现症状体征精简、规范难度最大、最为重要的一环[19]。导致心衰辨证众多、极度失范的根本原因，是支撑辨证的症状体征杂乱繁多。

（3）在心衰症状、体征规范基础上，进一步实现心衰辨证规范。权威文献推出心衰证名共计18证，学术界总计推出38证，如包括学术界对心衰病名相似者所辨诸证，多达108 证。症状、体征的大幅度缩减，证名数亦将随之而下降。然后通过对同证异名进行合并，复合证根据具体情况进行分解归类，进一步将症状与证的关系进行对应整合，从而实现由症状、体征到辨证规范的目标。

中医辨证诊断的象思维属性与流行病学的统计分析逻辑没有逻辑必然性。在以上辨证规范工作完善的基础上，可进一步开展基于流行病学调查的前瞻性辨证规范研究，以推动心衰辨证的规范性，利于中医学的继承与发展。