针刺治疗小儿抽动症随机临床对照试验的研究现状与分析＊

刘 路，倪夕秀，田 甜，李 晓，王亚楠，赵 凌

（成都中医药大学针灸推拿学院 成都 610072）

小儿抽动症是起病于儿童时期的一种慢性神经精神障碍性疾病，又称多发性抽动症、多动秽语综合征。小儿抽动症是指以不自主的突然的多发性抽动及在抽动的同时伴有暴发性发声和秽语为主要表现的抽动障碍[1]。常可伴抽鼻声、张口咧嘴、四肢抽动等症状[2]，且75%以上的多发性抽动症患儿存在强迫障碍、注意力缺陷多动障碍等共患病，严重影响患儿及家庭其他成员的生活质量[3]。据统计[4]，抽动障碍在学龄期儿童中的患病率约为0.3%-0.9%，男性患病率高于女性，男女比例约为（2-4）:1。近年来，随着社会的发展，儿童压力的增大及疾病谱的演变，我国小儿抽动症患病率呈明显上升趋势[5]，呈现出高发病率、低自愈性等特点[6-7]。本病以行为、思维障碍为主要特征，病程时间长，易反复发作，若未及时开展有效治疗，严重影响儿童身心健康及学业[8]。由于本病初起之时，家长多不引起重视，只认为是不良习惯，无需治疗。而老师认为学生顽皮，上课注意力不集中，对学生进行批评教育，使患儿心理受伤，病情加重，治疗更困难[9]。本病病因尚不明确，考虑可能是神经递质失调、环境、免疫、遗传和社会心理因素等共同致病的结果[10]。目前，西医治疗存在疗效有限，副作用大两大局限性，常规药物治疗，如多巴胺受体阻滞剂、选择性单胺能拮抗剂、中枢性α-受体激动剂、抗癫痫药（左乙拉西坦）[11]，均存在一定的不良反应：多巴胺受体阻滞剂易出现锥体外系反应、嗜睡、认知迟钝等症状而难以坚持治疗，单胺能拮抗剂存在一定的安全性问题，中枢性α-受体激动剂可出现脉搏加速、消化道反应及症状加重等现象，抗癫痫药则易出现情绪不稳、嗜睡、敌意等症状。一些研究结果显示，患儿长期服用西药治疗效果不理想，易反复发作，副作用较多，因此，西药的临床应用受限[12]，致使患儿及其家长更倾向于非药物疗法。虽然有新的疗法（如免疫调节、脑刺激等）在不断涌现，但这类治疗仍缺乏大量临床研究，其有效性及安全性仍待探索[13]。而针刺作为非药物治疗小儿抽动症的手段之一，其临床有效率及降低病情严重程度的有效性已得到证实，且不良反应相对较小[14]。专家学者在结合传统治疗手段及经验的基础上，采取临床规范化研究，已证实针灸疗效确切[15-17]，并且针灸具有安全、简便、价廉、无副作用等独特优势。近二十多年来，国内针刺治疗小儿抽动症的临床报道逐渐增多，但尚未被国际社会所认识及接受[18]。这需要有更多高质量、多中心、大样本的临床随机对照试验来证实针刺治疗小儿抽动症的有效性与安全性，以此推广针灸疗法走向世界，得到国际社会认可。故本研究对针刺治疗小儿抽动症的临床随机对照试验进行统计，分析其现状和存在的问题，为今后开展高质量的临床研究提供经验指导。

1 资料与方法

1.1 资料来源

中文数据库包括：维普网（VIP）、中国知网（CNKI）、万方数据（WANFANG DATA）、中国生物医学文献数据库（CBM），英文数据库包括：Web of science和pub med。时间限定为2009年1月-2018年10月。

1.2 文献纳入标准

本研究的文献纳入标准：①2009 年 1 月-2018 年10 月以来涉及针刺治疗小儿抽动症的临床研究文献；②研究类型为随机对照试验；③主要干预措施为“针刺”（包括毫针、电针和针加灸），可配合其他疗法（包括药物、推拿、拔罐、耳针、头针、眼针、梅花针、腹针和穴位埋线等）；④设有西药对照组；⑤有明确的主穴；⑥重复发表的文献，保留发表年限最近的一篇。

1.3 文献排除标准

本研究的文献排除标准：①动物实验类研究、综述类及Meta分析类文献、会议论文、学位论文、经验总结、个案报导、无对照试验或对照组为非西药对照的试验；②单纯使用灸法和其他疗法（包括药物、推拿、拔罐、耳针、头针、梅花针、腹针、穴位埋线等）治疗小儿抽动症的随机对照试验；③研究对象合并其他疾病的随机对照试验。

1.4 文献检索策略

计算机检索中文数据库包括维普网（VIP）、中国知网（CNKI）、万方数据（WANFANG DATA）、中国生物医学文献数据库（CBM），以“针灸”or“针刺”or“电针”or“穴位”or“头针”or“耳针”and“多动秽语综合征”“小儿抽动症”“多发性抽动症”构建检索式，检索中文数据库。英文数据库包括Web of science 和Pub Med，构建检索式：TS=(tic disorder or dic disorders or tourette syndrome or tourette’s syndrome)AND TS=(acupuncture)检索英文数据库。

2 结果与分析

2.1 文献检索结果

文献检索结果，如图1所示。

2.2 针刺治疗小儿抽动症的主穴及配穴

纳入的33篇文献中，用于治疗小儿抽动症的主穴有47个。对主穴使用频次进行统计，使用频次较高腧穴自高到低，见表1。其中17 篇文献随症配穴，1 篇文献[19]随症配穴与辨证配穴相结合，其在随症配穴的同时，将气郁化火型抽动症患儿配行间；脾虚痰聚型抽动症患儿配足三里、丰隆和三阴交；阴虚风动型抽动症患儿配百会和太溪。1 篇文献根据病变部位配穴，其余文献均未使用配穴。

2.3 研究设计及方法学

2.3.1 样本量大小及其估算情况

图1 文献检索结果

表1 腧穴使用频次

根据王家良编写的《临床流行病学》（第3 版）中大、小样本量的建议标准，对33 篇文献进行统计。其中有0 篇文献为小样本（例数＜30 为小样本），24 篇为次小样本（30≤例数＜100），占文献总量的72.7%，9 篇为样本适宜（100≤例数＜400 为样本适宜），仅占文献总量的27.3%，无大样本量（例数≥400 为大样本）。样本含量估计是指应用既有可靠的条件或数据，以科学、合理的原则估计科研试验中所需要的最小样本含量。

在临床试验中，样本量的大小对试验结果有着重要影响。样本量过少可能出现假阴性结果，降低检验效能，影响结论正确性；而样本量过大则增加临床研究的困难，造成不必要的人力、物力的浪费。从上述统计结果分析，可看出近十年来针刺治疗小儿抽动症随机临床试验样本量大部分为次小样本，而样本量偏小的临床试验不能排除假阳性或假阴性的结果，以此得出的结论是不够科学的。因此，在今后的针刺治疗小儿抽动症随机临床对照试验研究中应该进一步扩大样本量，做更多规范化、高质量的多中心和大样本的研究。此外，样本量的估算也反映了科研设计中“重复”的基本原则，充足的样本量是保证研究质量的前提[20]。纳入的33 篇文献中均未进行样本量的估算。由此可见，纳入的随机临床对照试验均未对此重视，故在今后的研究中应重视样本量的估算，从而提高试验研究的准确性和真实性。

2.3.2 人口学特征及组间均衡性

纳入的33篇文献中，均有人口学特征及组间均衡性描述，分析项目多为性别、年龄、病情和病程。其中，有5篇以表格形式列出具体分析项目。

2.3.3 诊断、纳入和排除标准

33 篇文献中，18 篇有完整的诊断、纳入和排除标准，占文献总量的54.5%。4 篇文献未提及诊断标准；15篇参照美国《精神疾病诊断统计手册》第4版（DSMIV）诊断标准，占文献总量的45.5%；6 篇参照《中国精神病疾病分类方案与诊断标准》第3 版诊断标准；3 篇参照美国《精神疾病诊断统计手册》第4 版（DSM-IV）与《中国精神病疾病分类方案与诊断标准》第3版相结合制定诊断标准；1篇参照美国《精神疾病诊断统计手册》第3版（DSM-III）与《神经病学》制定；1篇参照美国《精神疾病诊断统计手册》第4版（DSM-IV）与《中国精神病疾病分类方案与诊断标准》第2版以及《中医实用儿科学》制定；1 篇使用诸福棠《儿科学》中的诊断标准；1篇参照诸福棠《儿科学》与《中医病证诊断疗效标准》制定。

由上述统计结果分析可知，诊断标准、纳入标准和排除标准目前存在的几个问题：（1）有完整诊断、纳入、排除标准的文献仅占文献总量54.5%，而临床试验的诊断、纳入和排除标准不明确会降低试验的准确性，无法实现临床研究的重复性。（2）文献的诊断标准多样，无统一标准。仅45.5%的文献使用最新国际标准，仍有部分文献未采用国际标准，缺乏一个规范统一的诊断标准。诊断标准的多样化直接影响研究结果，降低了此类研究的同质性和可对比性，为临床和科研工作者带来不便，也不利于针灸治疗本病临床研究结果的合并分析。为了提高研究质量，使研究结果受到更广泛的认可，建议使用最新国际标准。

2.3.4 疗效判定标准

24 篇文献根据《耶鲁抽动症整体严重程度量表（YGTSS）》的减分率作为疗效的判定标准，占文献总量的72.7%，1 篇文献采用《中医病证诊断疗效标准》，8篇文献采用自拟疗效标准。疗效判定标准与临床试验结果密切相关。针刺治疗小儿抽动症疗效判定标准大部分根据《耶鲁抽动症整体严重程度量表（YGTSS）》的减分率，但仍有少部分文献使用自拟疗效判定标准，而自拟疗效判定标准质量参差不齐，影响最终疗效的判定，不能使试验结果被更广大的人群认可，降低了试验的质量与说服力，因此，在今后的随机临床对照试验中应多使用规范的国内外认可标准。

2.3.5 随机、对照、盲法

在33 篇随机临床对照试验中，有19 篇文献仅提及使用随机方法，但未说明使用的具体随机方法，9 篇使用随机数字表，5 篇使用计算机随机。其中，只有3篇详细介绍了分配隐藏的具体步骤，分配隐藏可以防止选择性偏倚，在今后的研究中应该注意实施分配隐藏，防止发生选择性偏倚。33篇文献均使用西药作为对照组，17篇使用氟哌啶醇，8篇使用盐酸硫必利，3篇使用泰必利，2 篇使用维思通，1 篇使用肌酐与维生素B6，1 篇使用托吡酯与硫必利相结合，1 篇使用妥泰。33 篇文献中，31 篇未提及盲法使用情况，占文献总量的93.9%；1篇在结合针灸临床研究较难实施盲法的情况下，始终贯彻盲法精神，实行研究者、操作者、数据统计者分离；1 篇在不能盲病人与针刺者的情况下，盲结局分析者和统计者。

上述盲法使用情况使得在设计、资料收集或分析阶段无法避免容易出现的信息偏倚，影响试验结果的真实性与可靠性。而双盲法较单盲法而言，能保证研究结果不受医生和患者心理因素的影响，增强试验的科学性，由于针刺和药物是完全不同的干预方法，所纳入的部分试验无法对受试者和研究者实施双盲，因而影响研究质量。

2.3.6 随访情况

33篇文献中，6篇文献设置了随访期，观察针刺治疗小儿抽动症的远期疗效。同时，远期疗效也可作为试验疗法和对照疗法有效性的重要对照指标，因此设定随访期是十分必要的。而随访期时间长短的设定与最终试验结果密切相关，本研究认为，小儿抽动症的反复发作要求临床及科研工作者应重视针刺治疗小儿抽动症远期疗效的研究，进一步探索针刺治疗小儿抽动症的时效性，以此优化针刺治疗小儿抽动症的疗程。

2.3.7 不良反应及依从性报告

33 篇文献中，18 篇未提及不良反应，占文献总量的54.5%。2 篇无不良反应，13 篇提及相关不良反应。针刺的主要不良反应为局部出血、局部血肿、局部感染等，无严重器官损害和致死性不良反应报告。对照组的不良反应以嗜睡、乏力、头晕、恶心为主。安全性评价在临床试验中十分重要，此次纳入文献中大部分忽略了其治疗的安全性及相关不良反应，这对研究成果的推广可能会造成一定影响。其中6篇文献报告了试验过程中患者的依从性，仅占总文献量的18.2%。而依从性资料的缺乏也极大地影响了文献的真实性与可信度。

3 结果

研究结果：①对针刺治疗小儿抽动症主穴及其使用频次进行统计，纳入的33 篇文献中共使用47 个主穴，使用频次较高腧穴自高到低为：百会、风池、合谷、太冲、神门、四神聪、足三里、三阴交、内关、太溪、印堂，其频次分别为24次、17次、13次、13次、11次、8次、8 次、7 次、7 次、4 次和 4 次。其中 17 篇文献使用随症配穴的方法，仅1 篇文献使用随症配穴与辨证配穴相结合的方法，1 篇文献根据病变部位配穴，其余文献均未提及配穴的使用；②近十年来针刺治疗小儿抽动症随机临床对照试验中，24 篇为次小样本量，占文献总量的72.7%，9 篇为样本适宜，仅占文献总量的27.3%，未见小样本量及大样本量文献，且均未进行样本量估算；③纳入的33 篇文献中均有人口学特征及组间均衡性描述，其中5 篇以表格形式展现；④纳入文献中，有完整诊断、纳入、排除标准文献仅占文献总量54.5%，且文献的诊断标准多样，无统一标准。仅45.5%的文献使用最新国际标准，仍有部分文献未采用国际标准，缺乏一个规范统一的诊断标准；⑤24篇文献根据《耶鲁抽动症整体严重程度量表（YGTSS）》的减分率作为疗效的判定标准，占文献总量的72.7%，有8 篇文献使用自拟标准；⑥纳入文献中，19 篇文献仅提及使用随机方法，但未说明具体随机方法，9 篇使用随机数字表，5 篇使用计算机随机。仅3 篇文献详细介绍分配隐藏的具体步骤，93.9%的文献未提及盲法使用情况，33 篇文献均使用西药作为对照组，其中17 篇使用氟哌啶醇，8 篇使用盐酸硫必利，3 篇使用泰必利，2 篇使用维思通，1 篇使用肌酐与维生素B6，1 篇使用托吡酯与硫必利相结合，1篇使用妥泰；⑦仅6 篇文献设置随访期，观察针刺治疗小儿抽动症的远期疗效；⑧纳入文献中，18 篇未提及不良反应，占文献总量的54.5%。2 篇无不良反应，13 篇提及相关不良反应。6 篇文献报告了试验过程中患者的依从性，仅占总文献量的18.2%。

4 结论

针刺治疗小儿抽动症的随机临床对照试验的研究设计及方法学上存在诸多问题，降低了临床研究的准确性、真实性及可信度，难以实现临床研究的重复性，影响了研究结论的科学性。本研究结合统计结果分析如下：（1）纳入文献中，51.5%的文献使用随症加减配穴的方法，42.4%文献未提及配穴的使用，仅1 篇使用辨证配穴的方法。仅以腧穴的作用作为配穴的依据，很容易影响研究者走上不辨证论治的道路。但辨证论治是中医针灸的灵魂，是中医针灸的治疗原则。只有坚持辨证论治，从症状、辨证、立法、再到确定取穴配穴方案才能更好的发挥中医针灸的临床疗效。在今后的随机临床对照试验中，应该在辨证论治的基础上研究针刺治疗小儿抽动症的疗效。这也对研究和提高针灸治疗小儿抽动症的临床效应有着十分重要的意义。（2）在今后的针刺治疗小儿抽动症随机临床对照试验研究中应该进一步扩大样本量，做更多规范化、高质量的多中心和大样本的研究。同时，应该重视样本量的估算，从而提高试验研究的准确性和真实性。（3）诊断标准的多样化直接影响研究结果，降低了此类研究的同质性和可对比性，为临床和科研工作者带来不便，也不利于针灸治疗本病临床研究结果的合并分析。为了提高研究质量，使研究结果受到更广泛的认可，建议使用最新国际标准。（4）自拟疗效判定标准质量参差不齐，影响最终疗效的判定，不能使试验结果被更广大的人群认可，降低了试验的质量与说服力，因此，在今后的随机临床对照试验中应多使用规范的国内外认可标准。（5）在今后的研究中应该注意实施分配隐藏，防止发生选择性偏倚。在针灸临床研究较难实施盲法的情况下，应该始终贯彻盲法精神，实行研究者、操作者、数据统计者三分离原则。（6）小儿抽动症的反复发作性要求临床及科研工作者应重视针刺治疗小儿抽动症远期疗效的研究。（7）安全性评价在临床试验中十分重要，此次纳入文献中大部分忽略了其治疗的安全性及相关不良反应，这对研究成果的推广可能会造成一定影响。而依从性资料的缺乏也极大地影响了文献的真实性与可信度。在将来的研究中应注意不良反应及患者依从性资料的报告。

综上所述，为使针刺治疗小儿抽动症的疗效得到普遍认可和推广，将来的研究可以借鉴国外同类研究，设计更为严谨的试验方案，多开展多中心、前瞻性、大样本的随机对照试验研究，为今后临床治疗与试验研究提供参考。