针刺治疗冠心病心绞痛随机对照试验的国内文献报告质量评价＊

陈丽萍，姚俊鹏，陈 姣，赵 凌，梁繁荣

（成都中医药大学针刺推拿学院 成都 610075）

冠心病心绞痛（Angina pectoris，AP）是一种以心前区或伴其他部位疼痛为主要临床表现的缺血性心脏病。目前指南推荐以β受体阻滞剂、抗血小板药物、他汀类药物以及硝酸盐类等西药治疗为主，尽管西药可以有效缓解AP 患者的症状，但长期用药带来的出血、耐药性及其他脏器损害等副作用亦难以避免[1-2]。针刺疗法是中国传统医学的精华，也是最先被西方医学界所认可的传统中医诊疗手段，临床治病具有健康、绿色、副作用小等优点。近年来针刺治疗AP 的研究报道与日俱增，冠心病在循环系统针灸疾病谱中已居于第二位[3]，但有文献[4-5]报道部分研究存在质量偏低、报告不规范等问题，可能影响针刺治疗AP 的临床应用和国际认可。

随机对照试验（Randomized controlled trial, RCT）是评价干预措施疗效的最佳研究方法,但不恰当的报告和试验设计将使治疗措施的效果产生偏倚[6]，要正确理解和判断RCT 结果的真实性，读者必须了解其设计方案、实施过程、分析方法和结果解释,因此要求作者必须完整清晰地报告这些内容[7]。本研究采用国际公认的临床试验报告标准声明（CONSORT)2010版及其扩展版针刺临床试验干预措施报告标准（STRICTA）评价国内针刺治疗AP 的RCT 报告质量的规范性，全面了解报告中存在的问题并提出建议，为生产高质量的针刺治疗AP的RCT报告提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索、筛选、录入

1.1.1 文献检索

计算机检索中国知网（CNKI），中国生物医学文献数据库（CBM），维普中文期刊全文数据库（VIP），万方数字化期刊群（WF）从建库至2018 年12 月收录的针刺治疗冠心病心绞痛的RCT；检索词为“冠心病or 冠状动脉粥样硬化型心脏病or 心绞痛or 心肌缺血or 胸痹”（#1）、“针灸 OR 针刺 or 灸 or 电针 or 耳针”（#2）、“随机or 随机对照试验”（#3），检索式为“#1 AND #2 AND#3”。

1.1.2 纳入标准

（1）试验类型：国内公开发表的临床随机对照试验。（2）研究对象：明确诊断为冠心病心绞痛的患者。（3）干预措施：试验组干预措施为单纯针刺或针刺联合西药，对照组采用西药、假针刺或安慰剂。

1.1.3 排除标准

（1）非侵入性针刺疗法（如激光针刺、微波针刺、超声波针刺等）。（2）非随机对照试验、历史对照研究、动物实验、病例探讨研究、综述、理论探讨、评论。（3）重复发表的文献（同一研究纳入最新发表的一篇）。

1.1.4 文献筛选和信息提取

将初步检出的文献题录导入Noteexpress 3.0，利用软件进行自动剔重，根据预先制定的纳排标准，阅读文题和摘要排除部分文献，余下文献获取全文并进一步阅读筛选，确定最终纳入的文献。利用Microsoft Excel 2016 建立文献信息提取表，提取内容包括作者、年份、期刊、样本量、干预措施、结局指标以及CONSORT 声明和STRICTA 清单涉及的各项条目。

1.2 文献质量评价

根据CONSORT 声明和STRICTA 清单的详细条目对纳入文献进行质量评价。由2位经过系统培训的研究者（陈丽萍、姚俊鹏）独立进行文献信息提取，交叉核对结果，意见不一致时由专家（梁繁荣）仲裁。每一条目根据作者是否报告，作出“是”或“否”的回答。最后计算CONSORT 标准和STRICTA 清单中每一条目报告的数目及所占的百分比。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检出文献1 076 篇，剔重后剩余754 篇，根据纳入标准和排除标准，阅读文题和摘要排除610篇，进一步阅读全文排除120 篇，最终纳入24 篇文献。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献基本特征

图1 针刺治疗冠心病心绞痛随机对照试验文献筛选流程

纳入文献年份发表于2002-2018 年，2015 年文献量最多，共5 篇。纳入研究样本量最小为15 例，最大为120 例。治疗组干预措施中22 篇采用针刺结合西药，2 篇采用单独针刺，对照组干预措施中2 篇研究未报告具体使用的西药名称。

2.3 CONSORT声明评价结果

按照CONSORT 声明2010 版的25 条标准评价纳入的24篇RCT的报告质量，结果见表1。

2.4 STRICTA清单评价结果

按照STRICTA 清单的6 项条目评价纳入的24 篇随机对照试验的干预措施报告质量，结果见表2。

3 讨论

本研究根据国际公认的CONSORT 2010 声明和STRICTA 清单对针刺治疗AP 的RCT 进行评价，发现纳入研究主要存在以下问题：

3.1 试验设计方面

（1）样本量：纳入研究的样本量26-200 例不等，0篇研究提到样本量的计算方法。Suresh 等[6]研究者指出样本量估算是临床研究的一个重要步骤，科学估算的样本量可以正确揭示研究的客观规律而又不造成资源浪费。

表1 纳入文献的基本特征

表2 基于CONSORT评价纳入的24篇RCT的报告质量

续表

（2）随机化：随机化的作用就是将患者间可能存在的混杂因素平衡在各个组中，从而避免人为地选择性偏倚[8]。纳入的RCTs中仅11篇（45.8%）报道了具体的随机方法，并且其中3 篇研究采用了错误的随机方法（2 篇按就诊号进行随机分配,1 篇按住院号的单双进行随机分配）。没有文献提及分配方案的隐藏。

（3）盲法：现代试验方法学认为随机化、分配隐藏和盲法是不可分割的整体[9]。仅有随机化分组没有盲法的研究，其结果通常被夸大[10-11]。纳入研究仅2 篇（8.3%）报道了盲法的使用，均为单盲，盲法对象均为结局评价者。由于针刺临床操作的特殊性，很难对患者和医生实行盲法，目前主要针对结局统计者设盲，但根据干预措施的不同，蒙蔽患者亦可实现，如针刺与药物的研究可以采用双模拟（针刺＋安慰剂vs假针刺＋药物）对患者实施盲法以保证研究结果的客观性[12]。

（4）受试者合格标准：22 篇RCT（91.7%）报告了目标疾病的西医诊断标准和（或）中医诊断、辩证分型标准，其中11篇（45.8%）采用国际公认的WHO制定的缺血性心脏病的命名及诊断标准，11 篇（45.8%）根据国内相关学会、高校医学教材或参考文献中制定的冠心病心绞痛的诊断标准，此外，5 篇（20.8%）文献结合《中药新药临床研究指导原则》[13]进行中医诊断及辩证；9 篇（37.5%）报告了纳入排除标准，同时报告了诊断标准、纳入标准和排除标准的文献仅8篇（20.7%）。

表3 基于STRICTA评价纳入的24篇RCT干预措施的报告质量

3.2 试验实施方面

（1）针刺细节：所有文献均报告使用穴位的名称，但只有8篇（33.3%）明确说明选用单或双侧穴位，9篇（37.5%）报道了针刺深度、角度和方向，13 篇（54.2%）报告了针具的类型。腧穴、针具、针刺的方向、角度和深度是影响针刺疗效的关键因素，亦会影响试验的可重复性和临床的可推广性。

（2）辅助干预措施：辅助干预措施会直接影响干预措施的疗效，纳入文献中8篇（33.3%）涉及辅助干预措施（包括5篇电针和3篇灸法），但其中3篇仅提及辅助干预措施名称而并未详细报告干预的细节，给读者了解试验细节及重复试验带来困难。

（3）治疗师背景：无文献介绍了试验中治疗师的资历和背景。针刺作为一种操作性极强的治疗方法，其临床疗效与治疗师的资历和经验密切相关，今后当重视治疗师背景的报告。

3.3 试验结果方面

（1）基线资料：基线资料是判断研究对象是否可比的重要依据。所有研究均对基线资料进行了报告，主要涉及性别、年龄、病程、吸烟史、高血压、冠心病心绞痛分级和中医症状积分等内容，其中5篇（20.8%）研究仅对基线资料进行简单的计数描述，未进行统计学分析，增加了读者了解基线资料可比性的难度。

（2）纳入分析的例数：仅1篇（4.2%）文献报道了最终分析的受试者例数，0 篇提及各组剔除和脱落的人数及原因，0篇使用了意向性分析。

（3）不良反应报道：不良反应的存在及其性质常可左右一项干预措施的可接受性及有用性[14]。纳入文献只有3 篇（12.5%）提到不良反应。不良反应报告率低可能与研究者惯有的“针刺没有副作用”的观念有关。

（4）其他方面：仅1 篇（10.3%）文献报告试验注册平台及试验注册号；0 篇文献提供试验方案。临床试验注册是临床试验透明化的重要组成部分，它不仅为医生和患者提供参考信息，而且还可以在试验结果发表后核对试验方法学的正确性和完整性，降低选择性结局报告偏倚和发表偏倚[15]。此外，由于期刊版面有限，报告试验过程的全部细节存在一定困难，因此在研究结果报告中提供试验方案获取途径亦是保证试验透明化的重要举措。

综上所述，目前针刺治疗冠心病心绞痛的RCT在试验设计、试验实施和试验结果发表等方面存在诸多问题，原因可能是：（1）方案制定者对循证方法学了解有限，试验设计不规范。（2）临床试验参与人员多，治疗师背景参差不齐，难以在结果报告中一一呈现。（3）目前我国中医药领域的研究人员对随机对照试验报告规范的了解有限[16]。（4）国内诸多期刊未强制落实CONSORT声明和STRICTA标准。

随机对照试验是评价干预措施疗效的“金标准”，尽管纳入研究均报道了阳性结果，但文献报告质量偏低，研究结果的真实性和临床可推广性不得而知。因此本研究建议：（1）试验设计者要系统学习循证方法学，强化随机方法、方案隐藏、盲法使用、样本量计算等方面的知识，并严格按照临床试验报告方案规范SPIRIT声明[17]制定科学严谨的试验方案。（2）试验实施前选择资历相同或相近的治疗师并统一进行腧穴定位、针刺操作等方面的培训，试验实施过程中严格按照操作手册进行，并定期进行质量控制。（3）研究结果规范发表是保证试验结果的真实性和准确性的重要环节之一[18]，建议通过培训、讲座等方式加大对CONSORT 声明和STRICTA 清单的宣传，提高研究者的写作水平。（4）研究显示国内RCT 报告质量与国外文献存在较大差距[19-20]，原因可能是许多国际期刊十多年前就采用CONSORT声明[21]，建议国内期刊加快落实CONSORT 声明及其扩展版STRICTA 清单，规范RCT 的报告内容，敦促作者完善RCT 报告条目，提高国内RCT的文献报告质量。