舒肝滋肾汤联合米诺环素治疗女性迟发型痤疮临床疗效及对血清游离睾酮、性激素结合球蛋白的影响

刘兴静，陆聆韵，张惟郁

（上海交通大学医学院附属瑞金医院北院，上海 201801）

痤疮，是与毛囊皮脂腺相关的常见慢性炎症性皮肤病，好发于面部及胸背部，主要临床表现为皮肤出现粉刺、丘疹、脓疱、结节与囊肿，并伴有不同程度的皮肤瘢痕，即使轻微的痤疮也会对患者的身体和心理健康产生严重的负面影响[1]。痤疮分为青春期痤疮和成人痤疮，青春期痤疮在患者成年后会逐渐好转或痊愈，但也有部分人病情会延续到成年后。成人痤疮发生在25 岁之前的称为持续性痤疮，发生在25 岁之后的称为迟发型痤疮[2]。研究[3]显示，迟发型痤疮的发病呈上升趋势。针对迟发型痤疮采用抗生素、性激素和抑制皮脂腺功能的药物是目前主要治疗方法，但治疗效果不理想。中药治疗具有效果温和稳定，不良反应小，经济成本低的优点[4]。本研究拟探索舒肝滋肾汤对女性迟发型痤疮的临床疗效及其对患者血清游离睾酮、性激素结合球蛋白水平的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年3 月－2018 年12 月于瑞金医院北院的门诊就诊，符合纳入标准的女性迟发型痤疮患者60 例，按随机数字表分为研究组与对照组，各30 例。对照组，年龄（50.33±11.71）岁，身高（165.10±8.33）cm，体质量（62.50±9.49）kg，病程（34.33±18.95）周；研究组，年龄（49.76±12.98）岁，身高（165.00±8.80）cm，体质量（63.74±10.60）kg，病程（36.76±21.40）周。2 组年龄、身高、体质量、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 1）女性；2）年龄25～45 岁；3）符合西医诊断标准[5]，中医证候标准[6-7]；4）无相关的内分泌或免疫系统疾病；5）近半年未行性激素及相关内分泌治疗；6）签署知情同意书。

1.3 排除标准 1）年龄＜25 岁、＞45 岁；2）哺乳期、妊娠期妇女；3）对相关治疗药物过敏；4）患有相关内分泌疾病，且近半年接受过相关内分泌治疗；5）患有严重原发性疾病。

1.4 治疗方法 研究组，予舒肝滋肾汤治疗，方药组成：柴胡6 g，郁金9 g，香附9 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，白芍12 g，丹参30 g，白花蛇舌草30 g，便秘加生地黄15 g，玄参15 g；失眠加酸枣仁12 g。以自动煎药包装机（我院门诊大药房）煎煮并包装成袋，内服，每次150 mL，每日2 次。盐酸米诺环素胶囊（玫满）（批准文号：国药准字H10960011，规格：50 mg×20粒/盒，惠氏制药有限公司），内服，每次50 mg，每日2 次。对照组，予盐酸米诺环素胶囊（玫满）（批准文号：国药准字H10960011，规格：50 mg×20粒/盒，惠氏制药有限公司），内服，每次50 mg，每日2 次。2 组治疗周期均为8 周。

1.5 观察指标

1.5.1 皮损评分 仅计算面部皮损的颜色、形态、性质的变化以及计数，治疗前后进行对比。评分标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]，按症状轻重分别评为 0、2、4、6、8 分，计算出患者治疗前后皮损症状评分总分，观察药物对该病的疗效。

1.5.2 中医证候评分 参考《中药新药临床研究指导原则》[8]，根据肝郁化火、肝肾阴虚的中医辨证，分为颜面油腻、皮疹痒痛、烦躁易怒、少腹作痛、月经不调、口苦咽干、胁肋胀痛、腰酸耳鸣等。根据症状轻重分别评为 0、2、4 分，计算患者治疗前后中医证候评分总分。

1.5.3 血清游离睾酮（FT）、血清性激素结合球蛋白（SHBG）的检测 2 组治疗前后分别于月经来潮日起3～5 d 内抽取静脉血，以检测血清FT、SHBG 水平。

1.6 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]，根据临床症状、皮损情况及疗效指数将疗效分为4 级。临床痊愈：皮损全部消退，或仅存留色素沉着或疤痕，未发现新发皮损，证候疗效指数≥90；显效：皮损大部分消退，无新发皮损，皮肤油腻感缓解或消退，证候疗效指数≥60%；有效：患者皮损部分消退，偶见部分新发皮损，证候疗效指数≥30%；无效为未见患者皮损消退，临床症状无变化甚至恶化，证候疗效指数＜30%。疗效积分为皮损积分与证候积分之和，疗效指数计算公式为尼莫地平法：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。总有效率=临床痊愈率+显效率+有效率。

1.7 统计学方法 应用SPSS 24.0 进行统计学分析，正态分布的计量资料，以均数±标准差（）表示；符合正态分布，且满足方差齐性的计量资料，采用两独立样本t检验；不符合正态分布，或不满足方差齐性的计量资料采用非参数检验，以α ＝0.05 为检验水准。

2 结果

2.1 2 组临床疗效结果比较 见表1。

表1 2 组临床疗效结果比较 （，n =30） 例

表1 2 组临床疗效结果比较 （，n =30） 例

注：与对照组比较，# P ＜0.05

2.2 2 组治疗前后皮损评分比较 见表2。

表2 2 组治疗前后皮损评分比较（，n =30） 分

表2 2 组治疗前后皮损评分比较（，n =30） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.3 2 组治疗前后中医证候评分比较 见表3。

表3 2 组治疗前后中医证候评分比较（，n =30） 分

表3 2 组治疗前后中医证候评分比较（，n =30） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.4 2 组治疗前后血清游离睾酮（FT）比较 见表4。

2.5 2 组治疗前后血清性激素结合球蛋白（SHBG）比较 见图5。

表4 2 组治疗前后血清游离睾酮（FT）比较（，n =30） pg/mL

表4 2 组治疗前后血清游离睾酮（FT）比较（，n =30） pg/mL

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

表5 2 组治疗前后血清性激素结合球蛋白（SHBG）比较（，n =30） pg/mL

表5 2 组治疗前后血清性激素结合球蛋白（SHBG）比较（，n =30） pg/mL

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

3 讨论

痤疮发病机制仍不明确，本病发生主要是在皮肤微生态环境下，痤疮丙酸杆菌、雄激素增高、皮脂分泌增加、毛囊皮脂腺开口处过度角化、炎症反应等相关作用机制引起的综合免疫应答的过程和结果[9]。

痤疮丙酸杆菌（P.acnes）具有较强的促炎活性，是痤疮炎症反应以及相关免疫机制中的关键因素。痤疮的药物治疗方案中，抗炎药物主要针对痤疮丙酸杆菌引起的炎症及炎症反应，四环素类是抗生素药物的首选，米诺环素是常选用的药物[10]。研究[11]显示使用米诺环素治疗痤疮，在用量低于痤疮丙酸杆菌的最小抑菌浓度时，药物通过降低中性粒细胞趋化细胞因子来控制炎症发展。

研究[12]表明，女性迟发型痤疮与体内雄激素水平有关。人体内大部分睾酮与SHBG 结合，这部分与SHBG 结合的睾酮不具有生物活性，只有1%～2%是游离睾酮（FT）具有雄激素活性，在皮脂腺细胞内的FT 经5α-R（5α-还原酶）作用催化为5α-DHT（5α-双氢睾酮），DHT 的活性是T 的5～10 倍，在皮脂腺内DHT 与雄激素受体结合，可促使皮脂腺细胞增值、异常分化和分泌增多，皮脂腺内导管异常角化，导致脂质堆积堵塞毛囊诱发痤疮。

近年来，中医对女性迟发型痤疮的病因病机认识的加深，越来越注重从肝、肾进行辨证论治，将病机归结为：肝失疏泄、肝郁化火；肝肾阴虚、冲任不调；肾阴不足、相火偏旺[13]。女性迟发型痤疮，内因肝气不舒、肝郁化火、肝肾阴虚、冲任失调为本，热毒郁结郁于肌肤，形成痤疮。李欣等[14]研究显示，女性迟发型痤疮患者的体质类型以阴虚质、湿热质为主。陈汉章[15]认为，肝气的疏通调畅是皮肤抵御外邪之基础，气血充足，肝木得养是皮肤润泽的关键，肝气柔和，五脏得安是皮肤病良好预后的重要因素。

本研究中舒肝滋肾汤有疏肝解郁、柔肝滋肾、清热消痤之效，方中君药柴胡主入肝经，疏肝解郁；香附、郁金为臣，相须为用，入肝经气分与血分，行气解郁，凉血消痈；女贞子、墨旱莲为佐，可滋养肝肾之阴；白芍为佐，平肝柔肝，与柴胡配伍，以白芍之酸敛，制柴胡之辛散，制短展长，疏柔相济，集疏肝、平肝、柔肝为一体，共奏理气解郁舒肝之效；丹参、白花蛇舌草为使，有凉血消痈、清热解毒之用。现代药理研究[16]认为，柴胡具有抗抑郁、抗炎、退热、保护肝脏、调节免疫、抗肿瘤等作用。郁金的主要有效成分是挥发油和姜黄素，挥发油具有杀菌、抗炎作用，姜黄素具有抗炎、抗菌、抗氧化等作用，且毒性低。女贞子醇可有效抑制Ⅱ型5α-还原酶从而降低血液和皮肤中的雄激素水平[17]。墨旱莲具有抗炎、调节免疫等作用[18]。香附具有较强的抑菌消炎作用[19]，同时对急性非特异性炎症有明显抑制作用[20]。白芍主要有抗炎、调节免疫、调节自噬等药理作用[21-22]。丹参中的有效成分丹参酮具有除抗菌、抗炎作用[23]，且丹参酮ⅡA 具有天然植物雌激素样作用[24]，可降低体内雄激素水平。白花蛇舌草具有抗炎、抗氧化以提高机体免疫力的作用[25]。

综上所述，舒肝滋肾汤联合米诺环素对女性迟发型痤疮具有良好的临床治疗效果。本研究中单用盐酸米诺环素胶囊治疗对血清FT 和SHBG 无影响，而联合用药可降低FF、提升SHBG 水平，提示舒肝滋肾汤联合米诺环素可能对患者情志及女性生殖内分泌系统产生作用，从而影响体内雄激素水平的调节，但具体的作用机制有待进一步研究和探索。